RUMAH SAKIT BUDI MEDIKA

JL. YOS SUDARSO NO. 85, BANDAR LAMPUNG

CHECKLIST TEMPERATUR DAN KELEMBABAN

RUANGA RUANGAN : Farmasi (Penyimpanan Obat)
N BULAN
:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TGL

P SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SM
Ket ◦ C TEMPERATUR
31
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
Daerah Suhu
20
Yang Tepat
19
18
17
16
15

% RH

KELEMBABAN 70
65
60 Daerah Kelem
baban
55 Yang Tepat
50
45
40
35
30
NAMA
PARAF

Prasarana Rumah Sakit : M

PAGI (07.00 s.d 14.00 WIB) Ruang Farmasi (Obat) en
SORE (14.00 s.d 21.00 WIB) Dipelihara Pada Suhu 15-25 ge
◦C ta
MALAM ( 21.00 s.d 07.00
h ................................. IPCN RSBM
WIB) ui
*) Note : Untuk Ruangan yang AC tidak On 24 ,
Jam wajib mengukur suhu ruangan setelah satu
jam sesudah AC di nyalakan kembali
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 Tahun
2016 Tentang Persyaratan Teknis Bangunan dan
 Bandar
Lampung, ......
........................
.... Dibuat
Oleh

.................................... Atasan Langsung

(.........................................
......

PJ. Ruangan
 RUMAH SAKIT BUDI MEDIKA
JL. YOS SUDARSO NO. 85, BANDAR LAMPUNG

CHECKLIST TEMPERATUR KULKAS VAKSIN

SENSITIF BEKU RUANGAN :
BULAN :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TGL

P SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SM
Ket ◦ C TEMPERATUR
+16
+15
+14
+13
+12
+11
+10
+9
+8
+7 -
Daerah
+6
Suhu
+5
Yang
+4
Tepat
+3
+2
+1
0
-1
-2
-3
-4
-5
NAM
A Mengetahui, Bandar Lampung, ..................................
PARA
Dibuat Oleh,
F

PAGI (07.00 s.d 14.00 WIB)

SORE (14.00 s.d 21.00
WIB)
MALAM ( 21.00 s.d 07.00 WIB) 2017 Penyelenggar Suhu Vaksin Sensitif Beku 2 ◦ C
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun Tentang aan Imunisasi s.d 8◦ C
................................. IPCN RSBM .............................. (...........
...... Atasan ..........
Langsung ..........
..........
......
PJ.
Ruang
an
 RUMAH SAKIT BUDI MEDIKA
JL. YOS SUDARSO NO. 85, BANDAR LAMPUNG

CHECKLIST TEMPERATUR KULKAS VAKSIN

SENSITIF PANAS RUANGAN :
BULAN :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TGL P SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP
SMP SMP SM Ket
◦C TEMPERATUR
+5
+4
+3
+2
+1
0
-1
-2
-3
-4
-5
-6
-7
-8
-9
-10
-11
-12
-13
-14
-15
-16
-17
-18 SORE (14.00 s.d 21.00 WIB)
-19 MALAM ( 21.00 s.d 07.00 WIB)
-20 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
-21 12 Tahun 2017
-22
-23
-24
-25
NAM
A
PARA
F
Mengetahui,
PAGI (07.00 s.d 14.00 WIB)
 Daerah Suhu Yang Tepat
Bandar Lampung, ..................................
Dibuat Oleh,

Tentang Penyelenggaraan Imunisasi Suhu Vaksin

............................. ................................ (...............................................
.... .... PJ. Ruangan
IPCN RSBM Atasan Langsung