Mangupura, 15/12/2022

Kepada
Yth. : Bapak Direktur RSD Mangusada
Kabupetan Badung
di –
Mangupura

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI

Nama Kadek karsana sudika NIP / NPP 12356882902

Jabatan Supir Pangkat/Gol Panata tua tingkat akhir/4b
Masa Kerja 45 tahun Unit Kerja Ruang Oleg / PINERE A

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 4. Cuti Besar

2. Cuti Sakit 5. Cuti Melahirkan

3. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan

Negara

III. ALASAN CUTI

Hamil

IV. LAMANYA CUTI

Selama Selamanya Mulai tanggal 15/12/2022 s/d 17/12/2022

V. CATATAN CUTI***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR

Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT

N-2 4. CUTI MELAHIRKAN

N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING

N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jln raya mengwi Telp. 0812393311765
Hormat Saya,

Kadek karsana sudika

Nip. 12356882902

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG ***

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI****

Bdn .Ni Luh Putu Yuniasih, SST

19680625 198801 2 001
 VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI***

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI****

dr. Ketut Japa, MM

19680610 200604 1 015
Catatan :
*Coret yang tidak perlu
**Pilih salah satu dengan memberi tangda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS/Non PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang (√) dan alasannya
N= Cuti tahun berjalan
N-1 = sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = sisa cuti 2 tahun sebelumnya