Fermi eo BRIS PIS Ketenagakerisan Aeierapakerjoan a PENGAJUAN PEMBAYARAN JAMINAN PENSIUN Bersama ini saya mengajukan pembayaran Jarninan Pensiun dengan data sebagal berikut A. Data Pemohon Jaminan Pensiun 1.Nama 2.NIK a 3. Tempat dan tanggal lahir = 12... Mb 4. Hubungan dengan peserta : & Diri sendiri Clistri / suami anak Clorang tua 5. Alamat domisili RT/RW: O5. Kecamatan 6, Alamat korespondensi 7. No telp/HP. 8. Alamat email B. Data Tenaga Kerja: 1.Nama 2.NIK 3. Nomor Peserta 4. Tempat dan tanggal lahir 5. Nama Ibu Kandung 7. Alamat RT/RW: OS /0. Kecamatan : LALANG. 8. No telp/HP, 9. Nama Perusahaan C. Data keluarga Tenaga Kerja. Pee eee K Tanggal | Status Pela CO iit 1 Suami/ tsi AY wigan saamineserptona “29M 2 Anak Abown Wonwisra A veaBASes® 00% *Y S59 3 Anak Destine whodn Aiean s328tabarannoees *,,26 4 Orang Tua (Bapak) 5 ‘Orang Tua (Ibu) Disclaimer : Data yang diisi pada kolom C sebagai dasar penerima manfaat Jaminan Pensiun (sesuai manfaat pensiun yang berhak diterima). Tidak dapat dilakukan perubahan daftar penerima manfaat setelah manfaat pensiun dibayarkan.Dp PES cavarinan D. Manfaat jaminan Pensiun : @ Manfaat Pensiun Hari Tua CO Manfaat Pensiun Cacat D Manfaat Pensiun Janda / Duda 1 Manfaat Pensiun Anak 0 Manfaat Pensiun Orang Tua CO Manfaat Lump Sum E. Cara Pembayaran : Pembayaran Manfaat jaminan Pensiun agat dibayarkan oleh BPJS Ketenagakerjaan melalul : Demikian keterangan tersebut saya berikan dengan sebenarnya. Apabila keterangan yang saya berikan tidak benar, saya bersedia mengganti kerugian BPIS Ketenagekerjaan dan dituntut sesuai peraturan perundangan yang berlaku. Co Yang Mengajukan, (ADS... AWOOKO Lembar Tanda Terima Kantor Cabang: Diterima aleh: Kantor Cabang : BPIS Ketenagakerjaan Nama Petugas. vn Tanggal mi Keterangan —_: c1 Berkas lengkap sesuai pengajuan Manfaat Jaminan Pensiun (Lampiran) co Berkas tidak lengkap sesuai pengajuan Manfaat aminan Pensiun (Lampiran) Kekurangan persyaratan : 1. “i 2 Be as Pada tanggal Paraf petugas.Farrar ctenansuerioon PENGAIUAN PEMBAVARAN JAMINAN HARI TUA Vana var naan Ba 2 ame eh SS 08 fe Wie-Tataue SS wien IAEA S566 gino A aoe Ey wanes teraga teria EA anicar inna = he ice Me a ait ood f 15035465663. 00 EE, eM seen Terai been ga erga pena Tana WaT arena ACTERUA KLAR Jeenicges con Jxepacereson 10 tahun, Pengambidan Sebagian mats OM Je esertsan 10 tahun, Pengambitan Sebasion maks 30% (Perurshan Jatentundurkan cr sebelom usa pensiin Jpermutesan Hubungan Kein QOO000O0s! z Le) EB A eae oe i U>MaAi hans: ra Daee eS OO tunai A me Tate BRloveqgy-50-0 ‘Dein haterangan tesa b ata aye buat angen sabenarmys je i kemudian Par trata ardapat hal al yang TR woo, 98 wa ranges sermss uang yng tra car ak eratnr haa carta Reracha UNM & pong, Tye mw oe tama: ARS BAYDOKO asp aang et tee espe As pee