PERSATUAN BULUTANGKIS SELURUH INDONESIA

(BADMINTON ASSOCIATION OF INDONESIA)

PENGURUS KABUPATEN PBSI MALANG
Sekretariat : Jl. Jaya Simandara I 6C No.16 Wiagan, Sekarpuro, Pakis Kab. Malang
Telp/Hp : 085649112553 - Email : pbsikabmalang@gmail.com

Malang, 16 September 2023

Nomor : 047/PBSI/KAB.MALANG/A/IX/2023
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Dispensasi

Kepada
Yth. Kepala

di -
Tempat

Assalamu’alaikum wr.wb
Salam Olahraga,
Salam silaturrahim kami haturkan, teriring do’a semoga Bapak/Ibu senantiasa mendapat rahmat dan
hidayah Allah SWT, sehingga dalam menjalankan aktivitas sehari-hari dapat terlaksana dengan sebaik-
baiknya, amin.
Disampaikan dengan hormat, sehubungan dengan pelaksanaan kejuaraan bulutangkis se-Kabupaten
Malang tahun 2023 yang akan diselenggarakan pada :
Hari : Kamis s/d Senin
Tanggal : 21 s/d 25 September 2023
Pukul : 08.00 WIB s/d selesai
Tempat : GOR One Nenjap Kepanjen
Jl. Krapyak Cepokomulyo, Kec. Kepanjen, Kabupaten Malang
Dengan ini disampaikan permohonan ijin peserta (atlet) agar dapat diberikan ijin. Adapun atlet atas
nama sebagai berikut :
Nama :
Kelas :
Asal Sekolah :
Demikian permohonan dari kami, atas perhatian dan ijin yang diberikan kami sampaikan terima kasih.
Wassalamua’alaikum wr.wb.

Menyetujui,
Ketua Umum
Pengurus Kabupaten PBSI Malang Sekretaris Umum

H. Imam Sumantri, ST, MT, MH Muhammad Faiz, S.Pd

Mengetahui,
Ketua Pelaksana Sekretaris

Rahmat Rosita Laila Dewi, S.E