Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA PERSALUNY

Nama : Malen Saga Imartha

Tempat Tanggal Lahir : Klaten, 25 Maret 1992

Tahun Masuk FK YARSI : 2009

Tahun Kelulusan : 2021

Tanggal Baiat Dokter : 9 Oktober 2021

Alamat Tempat Tinggal : Perumahan Bukit Sejahtera


Blok M12, kelurahan Bukit Lama,
Kecamatan Ilir barat 1, Palembang

No. Telp : 082180013910

No. Hand Phone : 082180013910

E- Mail : malensaga@gmail.com

Jakarta, 6 Oktober 2021

(dr. Malen Saga Imartha)

Anda mungkin juga menyukai