PENGURUS RUKUN TETANGGA (RT) 001 RUKUN WARGA (RW) 011 DESA JAMBUDIPA KEC. CISARUA KAB.

DESA JAMBUDIPA KEC. CISARUA KAB. BANDUNG BARAT

DESA JAMBUDIPA KEC. CISARUA KAB. BANDUNG BARAT
Nomor : 1/SP/RT-001/RW-11/2021 Cisarua,..................................2023
Nomor : 1/SP/RT-001/RW-11/2023 Cisarua…………………2023 Lampiran : - Kepada YTH:
Lampiran : - Kepada YTH: Perihal : Surat Pengantar Kepala Desa Jambudipa
Perihal : Surat Pengantar Kepala Desa Jambudipa Di-
Di- Tempat
Tempat
Yang bertandatangan di bawah ini, Ketua RT 001 / RW 011 menerangkan permohonan
Yang bertandatangan di bawah ini, Ketua RT 001 / RW 011 menerangkan permohonan bahwa Warga kami dengan data Sebagai berikut:
bahwa Warga kami dengan data Sebagai berikut:
1. Nama : ………………………………………………………..
1. Nama : ……………………………………………………….. 2. Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………………..
2. Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………….. 3. Status Perkawinan : ………………………………………………………..
3. Status Perkawinan : ……………………………………………………….. 4. Jenis Kelamin : ………………………………………………………..
4. Jenis Kelamin : ……………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………..
5. Agama : ……………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………..
6. Pekerjaan : ……………………………………………………….. 7. KTP Nomor : ………………………………………………………..
7. KTP Nomor : ……………………………………………………….. 8. KK Nomor : ………………………………………………………..
8. KK Nomor : ……………………………………………………….. 9. Alamat : ………………………………………………………..
9. Alamat : ………………………………………………………..
Untuk mengurus Surat / membuat Surat:
Untuk mengurus Surat / membuat Surat:
...................................................................... (diisi Sesuai Keperluan)
...................................................................... (diisi Sesuai Keperluan)
1. KTP Baru / Perpanjang 10. Nikah / Talak / Rujuk / Cerai
1. KTP Baru / Perpanjang 10. Nikah / Talak / Rujuk / Cerai 2. Kartu Keluarga (KK) 11. Keterangan Belum Menikah
2. Kartu Keluarga (KK) 11. Keterangan Belum Menikah 3. Kelahiran Baru / Lama 12. Pensiunan / Taspen / Asabri / Astek
3. Kelahiran Baru / Lama 12. Pensiunan / Taspen / Asabri / Astek 4. Kematian / Keterangan Waris 13. Keterangan belum mempunyai rumah
4. Kematian / Keterangan Waris 13. Keterangan belum mempunyai rumah 5. Pindah Keluar / Masuk 14. Keterangan Kelakuan Baik / SKCK
5. Pindah Keluar / Masuk 14. Keterangan Kelakuan Baik / SKCK 6. Ijin Keramaian 15. Wesel Paket Berharga
6. Ijin Keramaian 15. Wesel Paket Berharga 7. Keterangan Keluarga Ekonomi Lemah 16. KIDS / KIPEM / KARNOP / KIK
7. Keterangan Keluarga Ekonomi Lemah 16. KIDS / KIPEM / KARNOP / KIK 8. Ijin Usaha / IMB 17. Akta Tanah / Pertanahan / SPPT / PBB
8. Ijin Usaha / IMB 17. Akta Tanah / Pertanahan / SPPT / PBB 9. Keterangan Tempat Tinggal / Domisili 18. Lain-lain …………………………….
9. Keterangan Tempat Tinggal / Domisili 18. Lain-lain …………………………….
Demikian Surat Pengantar ini dibuat untuk bahan pertimbangan serta realisasinya
Demikian Surat Pengantar ini dibuat untuk bahan pertimbangan serta realisasinya sebagaimana mestinya.
sebagaimana mestinya.
Mengetahui,
Mengetahui, Ketua RW 011 Ketua RT 001
Ketua RW 011 Ketua RT 001

(……………………………….) (……………………………….)
(Rachmat Hidayat) (Budi Hikmawan)

PENGURUS RUKUN TETANGGA (RT) 001 RUKUN WARGA (RW) 011