KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA | DAERAH JAWA TIMUR SURAT PERNYATAAN ORANG TUAMWAI bertanda tangan dibawah ini = Nama SEGER WULYONO ‘Tempavtgl lahir MOJOKERTO, 12 APRIL 1976 Pekerjaan WIRASWASTA Alamat DSN. WONOKOYO RT. 02 RW.07 DS. SUMBERTANGGUL KEC.MOJOSARI KAB. MOJOKERTO selaku orang tua/wali dari Nama : JEFRISUNDAWA No Ujian a en : Tempatitgl lahir =: | MOJOKERTO, 3 JUNI 2004 Pendidikan : SMA Alamat DSN. WONOKOYO RT. 02 RW.07 DS.SUMBERTANGGUL KEC. MOJOSARI KAB. MOJOKERTO. Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Ayah Kandung Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut 1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan seswatu kepada panitia atau pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri 2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benamya tentang riwayat kesehatan calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan. 3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri 4, Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk : a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Moiokerto, 16 APRIL 2022 Calon siswa Hebe JEFRISUNDAWA