FORMAT KERANGKA PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

KOMUNITAS (PENDEKATAN THEORY AS-PARTNER)

Petunjuk Pengisian

Berilah tanda (√ ) pada jawaban yang menurut bapak / ibu sesuai jawaban boleh
lebih dari satu.

Nama Responden : ...............................

Nama Surveyor : …………….….……
Tanggal : ……………..………

I. Biodata Keluarga
Nama KK : ………………………..
RT / RW : ………………………..
Desa / Kelurahan : ………………………..
Kecamatan : ………………………..
Anggota keluarga : ..................................

Nama L Umu Hub Aga Pen Imunis

r asi
B DPT Polio Hep Campa
k
1 2 3 1 2 3 4 1 2 3
Wawancara Observasi

II. Lingkungan fisik

A. Perumahan 1. Jenis lantai :
Berapa luas rumah ?..............m 2 ( ) tanah ( )
plester
Apakah dirumah terdapat jendela ( ) tegel /keramik ( ) papan
/ lubang angin ? 2. Dinding rumah terbuat dari :
( ) Ya ( ) Tidak ( ) tembok penuh
Bila Ya, apakah jendela dibuka ( ) papan kayu
setiap hari ? ( ) gedek / bilik
( ) ½ tembok
( ) Ya ( ) lain –lain.
( ) Kadang – kadang 3. Luas jendela/lubang angin
( ) Tidak seluruhnya :
Vektor yang banyak disekitar ( ) < 10 % luas lantai
rumah dan membahayakan ( ) > 10 % luas lantai
kesehatan : 4. Cahaya matahari :
( ) masuk kedalam rumah
( ) lalat ( ) nyamuk ( ) tidak masuk kedalam
( ) kecoa ( ) anjing ( rumah
) burung ( ) kucing 5. Kebersihan dalam rumah :
( ) bersih ( ) tidak bersih
Bila tidak bersih, disebabkan
oleh:
( ) banyak sisa makanan
( ) sampah
( ) debu
6. Pemanfaatan halaman :
( ) tidak dimanfaatkan
( ) untuk kandang ternak
( ) untuk berkebun
( ) untuk perikanan
7. Keadaan kebersihan halaman :
( ) bersih ( ) tidak bersih
B. Sumber Air
1. Dari mana air untuk masak 1. Jarak sumber mata air dengan
dan minum : penampungan akhir kotoran :
( ) sumur pompa
( ) sumur gali ( ) ( ) < 10 m ( ) > 10 m
sungai
( ) mata air 2. Keadaaan fisik air untuk minum:
( ) kolam ( ) PAM ( ) jernih ( ) berbau

2. Dari mana air untuk mandi

dan mencuci :
( ) sumur pompa
( ) sumur gali
 ( ) sungai ( ) mata
air
( ) kolam ( ) PAM

C. Tempat Penampungan Air

1. Keadaan gentong / bak
mandi :
( ) berlumut ( ) tidak
berlumut
( ) ada jentik nyamuk
( ) tidak ada jentik nyamuk
2. Penampungan air munum :
( ) tertutup ( ) terbuka

D. Cara Pembuangan Sampah

Keadaan tempat penampungan
1. Bagaimana sampah dari rumah
sampah :
dibuang :
( ) banyak lalat
( ) dikumpulkan dan dibakar
( ) bau busuk
( ) di sungai
( ) banyak kecoa
( ) ditimbun dalam tanah
( ) terpelihara
( ) sembarang

E. Pembuangan Air Bersih

1. Dimana Bapak / Ibu / Saudara 3. Kondisi jamban keluarga :
dalam melakukan buang air ( ) terpelihara
besar : ( ) tidak terpelihara
( ) sungai
( ) selokan
( ) sembarang tempat
( ) jamban cemplung sendiri
( ) jamban angsatrine sendri
( ) jamban angsatrine umum
( ) Lain – lain

2. Adakah polusi udara dan

buangan air limbah yang
mengganggu kesehatan :
( ) Ya ( ) Tidak
Bila Ya, sumbernya dari mana
( ) Pabrik ( ) lain – lain

B. Politik dan Pemerintahan

1. Bagaimana cara pembentukan kelompok masyarakat di wilayah ini :
( ) dipilih langsung oleh masyarakat
( ) ditetapkan oleh pejabat
( ) lain – lain
2. Bagaimana cara pemilihan ketua kelompok masyarakat di wilayah ini :
( ) dipilih langsung oleh masyarakat
( ) ditetapkan oleh pejabat
 ( ) lain – lain
3. Aspirasi disampaikan melalui :
( ) pertemuan rutin
( ) perintah dari atasan
( ) diberi kebebasan utk menyampaikan kpd Kades sewaktu - waktu
( ) pengajian
( ) lain – lain

C. Komunikasi
Melalui apakah Bapak / Ibu / Saudara menerima informasi tentang kesehatan
:
( ) radio ( ) televisi
( ) Koran / majalah ( ) penyuluhan di Puskesmas / Posyandu
( ) edaran dari desa ( ) papan pengumuman RW / desa

D. Ekonomi
1. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah Bapak / Ibu / Saudara:
( ) Pasar ( ) KUD
( ) Perusahaan ( ) Bank
( ) Lain – lain, sebutkan : a. …………………………

b. …………………………
2. Industri apa yang ada di wilayah Bapak/Ibu/saudara :
( ) pakaian
( ) peralatan rumah tangga
( ) makanan
( ) lain –lain, sebutkan : a. …………………….
b. …………………….
3. Berapakah penghasilan rata – rata keluarga per bulan :
( ) < Rp.250.000 ( ) Rp.250.000 – Rp.500.000

( ) > Rp.500.000 ( ) Lain – lain : …………………

4. Adakah alokasi dana untuk pemeliharaan kesehatan :

( ) Ya ( ) Tidak
Bila tidak, apa alasan :
( ) penghasilan tidak cukup
( ) lain –lain, sebutkan : a. ……………………
b. …………………...

E. Transportasi Dan Keamanan

1. Sarana transpotasi umum apa yang ada di wilayah Bapak / Ibu / Sdr :
( ) Bis ( ) Angkutan
( ) Andong ( ) lain –lain, sebutkan : ………
2. Bagaimana keadaan jalan di wilayah Bapak / Ibu / Sdr :
( ) Dapat dilewati mobil sepanjang musim
 ( ) Dapat dilewati mobil hanya pada musim kemarau
( ) Dapat dilewati sepeda motor
( ) Dapat dilewati / ditempuh dengan jalan kaki
( ) lain –lain, sebutkan : a. ……………………
b. …………………...
3. Apabila Bapak / Ibu / Sdr pergi ke Puskesmas naik apa :
( ) Jalan kaki,..................jam
( ) Naik sepeda,..............jam
( ) Naik sepeda motor ….jam
( ) Naik mobil,..................jam
( ) lain –lain, sebutkan : a. ……………………
b. …………………...
F. Pendidikan
1. Sarana pendidikan apa yang ada di desa tempat tinggal keluarga :
( ) TK ( ) SD
( ) SMP ( ) SMU / Sederajat
( ) lain –lain, sebutkan: a. ……………………
b. …………………...
2. Adakah program kesehatan yang diajarkan di sekolah tersebut :
( ) Ya ( ) Tidak

Bila Ya, program apa yang sudah berjalan :

( ) UKS ( ) UKGS
( ) Dokter kecil ( ) PMR
( ) Pemeriksaan kesehatan
( ) lain –lain, sebutkan: a. ……………………
b. …………………...
G. Rekreasi
1. Apakah sarana rekreasi yang biasa digunakan oleh keluarga :
( ) Taman
( ) Pantai
( ) Kebun Binatang
( ) lain –lain, sebutkan : a. ……………………
b. …………………...
2. Berapa kali keluarga mengadakan rekreasi dalam satu bulan :
( ) Kadang – kadang ( ) 1 kali
( ) 2 kali ( ) > 3 kali

H. Pelayanan Kesehatan dan Sosial

1. Penyakit yang didderita keluarga dalam tiga bulan terakhir : jawaban bisa
lebih dari satu.
Jenis penyakit Umur Jenis kelamin
1. ISPA / batuk pilek
2. Asma
3. Diare
4. TBC
 5. Demam berdarah
6. Hipertensi / Budreg
7. Lain – lain

2. Jenis pelayanan kesehatan apa yang paling membantu keluarga dalam

mengatasi masalah kesehatan :
( ) Puskesmas ( ) Rumah Sakit
( ) Dokter praktek ( ) Bidan praktek
( ) Perawat / mantri ( ) Balai pengobatan
( ) Dukun ( ) Posyandu
3. Bentuk pelayanan apa yang diperlukan Bapak/ Ibu/ Saudara untuk
mengatasi masalah kesehatan :
( ) Dana
( ) fasilitas pelayanan kesehatan yang adekuat
( ) Pelayanan kesehatan yang bermutu baik
4. Bagaimana tanggapan Bapak / Ibu / Saudara mengenai petugas
kesehatan :
( ) Baik ( ) Kurang Baik

5. Apakah Bapak / Ibu / Saudara merasakan perlu mendapat pengarahan/

penyuluhan / informasi kesehatan :
( ) Tidak
( ) Ya, secara individu
( ) Ya, secara kelompok
6. Apakah Bapak / Ibu / Saudara pernah dikunjungi petugas kesehatan
Puskesmas :
( ) Ya
( ) Ya, 1 bulan sekali
( ) Ya, jika dipanggil
( ) Tidak pernah
7. Kapan waktu yang baik menurut Bapak / Ibu /sdr untuk memberikan
penyuluhan tersebut :
( ) Pagi ( ) Siang
( ) Sore ( ) Malam
8. Dimana tempat yang baik menurut Bapak / ibu / Sdr untuk mendapatkan
penyuluhan kesehatan :
( ) Di rumah
( ) Di pengajian
( ) Di arisan
( ) lain –lain, sebutkan :
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
MASALAH BALITA

1. Jika keluarga mempunyai bayi / balita :

WAWANCARA OBSERVASI
STATUS GIZI BAYI DAN BALITA
1. Apakah bayi / balita ibu mempunyai 2. Adakah kartu KMS :
KMS : ( ) Ya
( ) Ya ( ) Tidak ( ) Tidak
Jika tidak, apa alasannya : 3. Grafik KMS …………….
( ) Tidak pernah ke posyandu, 4. Berat badan hasil pembagian
alasan : ………………… di KMS :
( ) Tidak sempat ke posyandu, ( ) Meningkat setiap bulan
alasan : ………………… ( ) Datar setiap bulan
( ) Tidak ada posyandu ( ) Menurun setiap bulan
( ) Tidak
Jika ya, apakah ibu dapat ( ) lain –lain, sebutkan : …
menginterprestasikan grafik KMS : 5. Test keluarga dalam membaca
( ) Ya ( ) Tidak grafik KMS : ……………….

Berapa kali bayi / balita ibu 6. Anak ke :

makan dalam sehari :
( ) 1 kali 7. Usia : bln/ tahun
( ) 2 kali
( ) 3 kali 8. Pemilikan KMS :
( ) Ada ( ) Tidak
Jenis makanan yang dikonsumsi ada
bayi / balita setiap hari :
( ) Makanan pokok saja
( ) Makanan pokok + protein hewani
/ nabati
( ) Makanan pokok + protein +
sayur / buah
( ) Lengkap semua sumber gizi

Apakah ada pantangan makanan

untuk bayi / balita :
( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, jenisnya adalah :
( ) Telur, alasan : ……….....
( ) Ikan, alasan :…………....
( ) lain –lain, sebutkan :……

Bagaimana pengadaan bahan

makanan bayi / balita :
( ) Membeli
( ) Memasak sendiri
( ) lain –lain, sebutkan :
 Apakah bayi ibu masih diberikan ASI
:
( ) Ya ( ) Tidak
Jika tidak, alasannya :
( ) Produksi ASI kurang
( ) Estetika
( ) Ibu bekerja
( ) Ibu sakit
( ) Bayi tidak mau makan
( ) Keadaan putting mammae
Apakah bayi / balita ibu mendapatkan
vitamin A :
( ) Ya ( ) Tidak

PENGKAJIAN IMUNISASI

Tanggal kunjungan terakhir : …………………

Apakah bayi / balita ibu sudah di imunisasi dasar :
( ) Ya ( ) Tidak
Bila Ya, jenis imunisasi apakah yang sudah diberikan :
( ) BCG ( ) Polio IV
( ) DPT I – Polio I ( ) Campak
( ) DPT II – Polio II ( ) Hepatitis
( ) DPT III – Polio III
Bila tidak alasannya :
( ) Takut ( ) Sedang sakit
( ) Tidak sempat ( ) Tdk tahu manfaat imunisasi
( ) Lain – lain : Sebutkan : ………………………
 PENGKAJIAN PERTUMBUHAN PERKEMBANGAN BAYI DAN BALITA
WAWANCARA
1. Menurut Ibu, tingkat tumbang bayi /
balitanya :
( ) Normal
( ) Mengalami perlambatan
( ) Tidak normal
2. Apakah ibu / keluarga mengetahui cara –
cara menstimulasi dan deteksi dini
tumbang pada bayi / balitanya :
( ) Ya
( ) Tidak
3. Jika YA, informasi tentang stimulasi dan
deteksi dini didapat dari mana :
( ) Media cetak
( ) Televisi
( ) Radio
( ) Penyuluhan
( ) Lain – lain, sebutkan : …………
4. Dari hasil observasi jika perkenbangan
kemampuan kurang dari 3 karakteristik
(tidak sesuai perkembangan normal)
alasannya :
( ) Tdk tahu ttg perkembangan bayi /
balita
( ) Tahu tetapi tdk mau melatih
motorik / psikomotor
( ) Sibuk / tdk sempat melatih
( ) Lain – lain : Sebutkan : ………
5. Siapa yang paling dominan dalam
mengasuh bayi / balita :
( ) Ortu
( ) Kakek / nenek
( ) Tetangga
( ) Kakak
( ) Saudara
( ) Lain –lain, sebutkan : …………
OBSERVASI
1. Jika bayi ibu berusia 0 – 3 bulan :
( ) Dapat menggerakkan kedua tungkai
dan lengan sama mudahnya teknik
terlentang
( ) Memberikan reaksi dengan melihat ke
sumber cahaya
( ) Mengoceh dan memberikan reaksi
terhadap suara
2. Jika bayi ibu berusia 3 – 6 bulan : (
) Mengangkat kepala dengan tegak
pada posisi tengkurap
( ) Meraih benda yang menarik / mainan
yang terjangkau olehnya
( ) Menengok ke arah sumber suara
( ) Mencari benda yang dipindahkan
3. Jika bayi berusia 6 – 9 bulan :
( ) Ketika didudukkan, bisa
mempertahankan posisi duduk dengan
kepala tegak
( ) Memindahkan benda dari tangan yang
satu ke tangan yang lain
( ) Tertawa, berteriak bila melihat banda
yang menarik
( ) Makan biscuit tanpa dibantu
4. Jika Bayi berusia 9 – 12 bulan :
( ) Berjalan dengan berpegangan
( ) Mengambil benda kecil sebesar biji
jagung dan meraupnya
( ) Mengatakan dua suku kata yang
sama : mama, Papa, dada, dll
( ) Dapat bermain ci-luk-ba
5. Jika bayi / balita ibu berusia 12 – 18 bulan :
( ) Berjalan sendiri tanpa jatuh
( ) Mengambil benda kecil sebesar biji
jagung dengan ibu jari dan
telunjuknya (menjepit)
( ) Mengungkapkan keinginan secara
sederhana : mimi, mama, ee…
 ( ) Minum sendiri dari gelas tanpa tumpah

6. Jika bayi / balita ibu berusia 18 – 24 bulan :

( ) Berjalan mundur sedikitnya 5 langkah
( ) Mencoret – coret dengan alat tulis
( ) Membuat nama dan menunjuk satu
bagian tubuh dengan benar
( ) Meniru pekerjaan rumah
7. Jika bayi / balita ibu berusia 2 – 3 tahun :
( ) Berdiri dengan satu kaki tanpa
berpegangan selama paling sedikit
dua hitungan
( ) Meniru membuat garis lurus
( ) Mengungkapkan keinginan paling
sedikit dengan dua kata
( ) Menyatakan keinginan buang air
besar atau kecil
8. Jika bayi / balita berusia 3 – 4 tahun :
( ) Berjalan jinjit paling sedikit 5 langkah
( ) Meniru membuat gambar lingkar
( ) Mengenal dan menyebutkan paling
sedikit satu warna
( ) Mematuhi peraturan sederhana dalam
permainan
9. Jika bayi / balita berusia 4 – 5 tahun :
( ) Melompat dengan satu kaki
( ) Mengancingkan baju
( ) Melalui lubang kancing
( ) Bercerita seperti rata –rata anak yang
sebayanya
( ) Menolong dan mengerjakan tangan
dengan tanpa bantuan
10. Point yang didapat dari karakteristik
tentang perkembangan kemampuan bayi
/ balita :
( ) < 3 karakteristik ( tidak sesuai dengan
perkembangan normal )
( ) > 3 karteristik ( sesuai dengan
perkembangan normal )
PENGKAJIAN KOMUNITAS DENGAN PENYAKIT ISPA

1. Adakah balita yang menderita batuk pilek dalam 1 tahun terakhir :

( ) Ya ( ) Tidak

2. Jika Ya, berapa kali ( episode serangan ) dalam 1 tahun terakhir tersebut :
( ) < 3 kali ( ) 3 – 6 kali ( ) > 6 kali

3. Pernahkah menderita batuk pilek disertai tanda – tanda sebagai berikut :

( ) Nafas cepat (>50x/mnt) ( ) Sesak nafas
( ) Bernafas menggi ( ) Bernafas ngorok
( ) Diare / muntah ( ) Kejang

4. Apa yang bapak / ibu lakukan dirumah jika balita menderita batuk pilek :
( ) Memberi obat ( ) Memberi penurun
panas
( ) Memberi jeruk nipis dan kecap / madu
( ) Memberikan obat dari tenaga kesehatan
( ) Memberi banyak minum
( ) Jika demam diberi kompres / pakaian tipis
( ) Membersihkan ingus dengan kain bersih
( ) Memantau kondisi anak apakah semakin memburuk

5. Pola penanggulangan batuk pilek :

( ) Baik > 6 ( ) Cukup 3 –5 ( ) Buruk < 2

6. Apakah bapak / ibu pernah mendapatkan penyuluhan tentang ISPA :

( ) Ya ( ) Tidak

7. Kalau Ya, apa yang sudah bapak / ibu dapatkan :

( ) Memberikan makanan bergizi
( ) Memberikan imunisasi
( ) Menjaga kebersihan diri anak dan lingkungan
( ) Menghindarkan anak dari penderita ISPA
( ) Menciptakan sirkulasi udara yang baik dalam rumah

8. Pola pencegahan ISPA :

( ) Baik, > 4 upaya ( ) Cukup, 2 – 3 upaya
( ) Kurang, < 2 upaya

9. Dari mana Bapak / Ibu mendapatkan informasi tentang ISPA :

( ) Kader ( ) Media elektronik
( ) Media cetak ( ) Tenaga kesehatan
( ) Lain – lain : Sebutkan : …………
PENGKAJIAN DENGAN PENYAKIT DIARE

1. Apakah balita bapak / ibu memiliki factor diare berikut ini :

( ) Kurang Gizi
( ) Baru dikenalkan susu formula
( ) Anak tidak mendapatkan ASI s/d 1 tahun
( ) Menderita campak pada 4 minggu terakhir
( ) Sedang mendapatkan terapi imunosupresif

2. Apa yang dilakukan bapak / ibu dirumah jika anak menderita diare :
( ) memberikan minum lebih banyak dari biasanya
( ) Memberikan makanan seperti biasa
( ) Membawa ke petugas kesehatan jika kondisi semakin memburuk atau
ada tanda dehidrasi berat
( ) Lain – lain : Sebutkan : …………………..

3. Apakah Bapak / Ibu pernah mendapat informasi tentang cara pencegahan

diare
( ) Ya ( ) Tidak

4. Jika Ya, apa yang Bapak / Ibu ketahui adalah :

( ) Meningkatkan pemberian ASI
( ) Penggunaan air bersih
( ) Membiasakan cuci tangan sebelum makan dan sesudah BAB
( ) Membuang kotoran secara tepat di jamban
( ) Memelihara kebersihan jamban
( ) Imunisasi campak

5. Pengetahuan Bapak / Ibu :

( ) Baik, > 5 upaya
( ) Cukup, 3 – 5 upaya
( ) Kurang, < 3 upaya
PENGKAJIAN MASALAH MATERNAL & KB

A. KESEHATAN IBU HAMIL

Jika dalam keluarga ada ibu hamil
1. Apakah dalam keluarga ada ibu hamil : (
) Ya ( ) Tidak

2. Jika Ya, kehamilan yang ke :

( )1 ( )2
( )3 ( )4
( )5 ( )>5

3. Lakukan pemeriksaan :
BB : kg TB : cm
TD : / mmHg
HPHT : Taksiran Partus :
Palpasi Leopold : I : ………………………………….
II : ………………………………….
III : ………………………………….
IV : ………………………………….
4. Jarak kehamilan dengan sebelumnya :
( ) > 3 tahun ( ) < 3 tahun

5. Penyakit yang menyertai kehamilan saat ini :

( ) Jantung ( ) Anemia
( ) Tekanan darah tinggi ( ) DM

6. Usia ibu saat ini :

( ) < 17 tahun ( ) 17 – 25 tahun
( ) 26 – 35 tahun ( ) > 35 tahun

7. Apakah ibu memeriksakan kehamilan (cocokkan dengan KMS ibu

hamil):
( ) Ya ( ) Tidak

8. Jika Ya, dimana :

( ) Dukun ( ) Bidan desa
( ) Dokter spesialis ( ) Puskesmas
( ) Rumah sakit ( ) Rumah Bersalin

9. Jika telah periksa, berapa kali :

( ) 1 kali ( ) 2 kali
( ) 3 kali ( ) 4 kali

10. Jika trimester III, periksa kurang dari 4 kali alasan :

( ) Tidak tahu ( ) Tidak perlu
( ) Tidak punya biaya ( ) Tidak sempat
( ) Kurang fasilitas

11. Pelayanan yang diterima selama hamil :

( ) Imunisasi TT ( ) Pendidikan kesehatan
 ( ) Pemeriksaan Hb ( ) Pemberian tablet Fe

12. Jika imunisasi TT, bagaimana status imunisasinya :

( ) Lengkap ( ) Belum lengkap
( ) Tidak lengkap
13. Jika imunisasi tidak lengkap, alasannya :
( ) Tidak tahu ( ) Tidak sempat
( ) Tidak terjangkau ( ) merasa cukup
( ) Pusat pelayanan jauh

14. Pernahkah ibu mendapat pendidikan kesehatan yang berkaitan

dengan kehamilan, jika Ya tentang apa :
( ) Perawatan payudara ( ) Perawatan tali pusat
( ) Gizi pada ibu hamil ( ) Senam hamil
( ) ASI ( ) Persiapan persalinan

15. Jika pernah melakukan pemeriksaan Hb, berapa hasilnya :

( ) > 12 gr% ( ) 10 – 12 gr%
( ) < 10 gr% ( ) Tidak tahu
16. Pemeriksaan Hb dengan metode Sahli : Hasil.......................Gr%
17. Jika diberi tablet Fe, berapa jumlah yang tidak diminum :
Fe I : 30 tablet
Fe II : 90 tablet
Hitung tablet Fe yang ada pada Ibu : ……………

18. Apakah ibu hamil dapat menjelaskan jumlah makanan yang benar
selama kehamilan :
( ) Ya ( ) Tidak

19. Apakah ibu hamil dapat menjelaskan komposisi makanan kehamilan

dengan benar :
( ) Ya ( ) Tidak

20. Rencana persalinan ditolong oleh :

( ) Dukun ( ) Bidan desa
( ) Dokter spesialis ( ) Puskesmas
( ) Rumah sakit ( ) Rumah Bersalin
B. KESEHATAN IBU MENYUSUI
Jika ada ibu mempunyai anak yang berusia 0 – 2 tahun
1. Apakah ibu menyusui anaknya :
( ) Ya ( ) Tidak

2. Jika Ya, berapa lama rencana pemberian ASInya :

( ) Sampai usia anak 1 bulan
( ) Sampai usia anak 2 bulan
( ) Sampai usia anak 4 bulan
( ) Sampai usia anak 6 bulan

3. Apakah pernah mendapatkan pendidikan kesehatan balita dengan ibu

menyusui;
( ) Ya ( ) Tidak

4. Jika Ya, pendidikan kesehatan yang telah diterima :

( ) Makanan buteki ( ) ASI
( ) Senam nifas ( ) Makanan bayi

5. Dimana pendidikan kesehatan tersebut diperoleh :

( ) Posyandu ( ) Bidan desa
( ) Rumah Bersalin ( ) Puskesmas
( ) Rumah sakit ( ) Media komunikasi
C. KELUARGA BERENCANA
1. Apakah PUS menjadi akseptor KB :
( ) Ya ( ) Tidak
( ) Pernah tapi saat ini tidak

2. Bila Ya, alat kontrasepsi apa yang telah digunakan :

( ) Pil ( ) AKDR
( ) Suntik ( ) Susuk KB
( ) Kontap

3. Bila belum menjadi aksepktor KB, alasannya :

( ) Takut ( ) Sakit / kontra indikasi
( ) Agama ( ) Dilarang suami
( ) Tidak tahu manfaat ( ) Ingin anak ( blm punya anak )

4. Pada PUS yang menggunakan alat kontrasepsi pil atau suntik, alasan
pemilihan :
( ) Mudah cara penggunannya
( ) Petugas yang memilih
( ) Tidak tahu

5. Bila PUS pernah menjadi akseptor KB dan saat ini tidak menjadi
aksepktor KB lagi, alasannya :
( ) Tidak cocok ( efek samping )
( ) Lain – lain : sebutkan : ……………………
6. Darimana mendapatkan informasi tentang KB :
( ) Petugas kesehatan ( ) Media TV
( ) Radio ( ) Toma / Toga
PENGAJIAN MASALAH DENGAN LANSIA
1. Adakah anggota keluarga yang berumur lansia :
( ) Ya ( ) Tidak

2. Jika Ya, berapa umurnya :

( ) 55 – 59 tahun
( ) 60 – 69 tahun
( ) > 70 tahun

3. Apakah lansia saat ini mempunyai keluhan penyakit :

( ) Ya ( ) Tidak

4. Jika Ya, apa jenis penyakitnya :

( ) Hipertensi
( ) DM
( ) Rheumatik/artritis
( ) Asma
( ) Osteoporosis
( ) TBC
( ) Liver
( ) Jantung
( ) Penyakit kulit
( ) Lain – lain : Sebutkan : ………….

5. Dengan adanya penyakit, sebutkan apa yang dilakukan lansia :

( ) Berobat ke Dukun/sinshe
( ) Berobat ke praktek tenaga kesehatan
( ) Berobat ke sarana kesehatan
( ) Diobati sendiri, sebutkan : ……………….

6. Observasi factor lingkungan yang beresiko terjadi kecelakaan fisik :

( ) Lantai licin / jalan
( ) Tangga rapuh / tanpa pengaman
( ) Terdapat selokan terbuka / jurang
( ) Lain – lain : Sebutkan : ………….

7. Upaya keluarga dalam menjaga pemenuhan kebutuhan makanan seimbang

bagi lansia
( ) Menghidangkan makanan dengan porsi kecil dan hangat
( ) Memberikan makanan yang mudah dicerna
( ) Menghidangkan makanan yang bervariasi
( ) Memotivasi lansia untuk makan sayuran dalam porsi kecil yang besar
( ) Memberikan makanan sesuai dengan selera
( ) Mengurangi makanan yang berupa gula murni, garam dan lemak jenuh

8. Pola makan lansia :

( ) Baik : > 5 upaya
( ) Cukup : 3 – 5 upaya
( ) Kurang : < 3 upaya

9. Apakah lansia terbiasa melakukan aktifitas olahraga :

( ) Ya ( ) Tidak

10. Jika Ya, jenis olahraga apa yang dilakukan lansia :

( ) Berkebun/pekerjaan rumah
 ( ) Jalan - jalan
( ) Joging
( ) Bersepeda
( ) Lain – lain : sebutkan : …………………
11. Bentuk bantuan apa yang dibutuhkan lansia di masyarakat :
( ) Dana sehat
( ) Pelayanan kesehatan
( ) Kelompok lansia
( ) Panti jompo
( ) Penyuluhan kesehatan / kerohanian
( ) Lain – lain : sebutkan : …………………
PENGKAJIAN DENGAN MASALAH PENYAKIT KRONIS

A. Tuberkulosis ( TBC )
1. Apakah dalam keluarga saat ini ada yang menderita sakit dengan keluhan
batuk lebih dari 3 minggu tidak sembuh – sembuh :
( ) Ya ( ) Tidak

2. Bila Ya, apakah sudah berobat ke pelayanan kesehatan :

( ) Ya ( ) Tidak

3. Bila Belum/tidak berobat, alasannya :

( ) Tidak ada biaya ( ) Pelayanan kesehatan jauh
( ) Mengobati sendiri ( ) Menganggap penyakit biasa

4. Apakah dalam keluarga ada yang pernah menderita batuk selama 3

minggu tidak sembuh – sembuh :
( ) Ya ( ) Tidak

5. Bila Ya, apakah sudah pernah mendapatkan pengobatan (obat anti TBC):
( ) Ya ( ) Tidak

6. Bila pernah mendapatkan pengobatan dan saat ini tidak menggunakan

obat lagi alasannya :
( ) Tidak ada biaya ( ) Pelayanan kesehatan jauh
( ) Malas ( ) Lain – lain : sebutkan : ………………..

7. Apa yang keluarga lakukan untuk merawat anggota keluarga yang saat ini
sakit batuk 3 minggu lebih tidak sembuh – sembuh :
( ) Menjalankan pengobatan hingga tuntas
( ) Memberikan nutrisi yang bergizi
( ) Istirahat yang cukup
( ) Lain – lain : sebutkan : …………….

8. Pengetahuan tentang penyakit TBC :

( ) Baik : Bila > 2 upaya
( ) Cukup : Bila 2 upaya
( ) Kurang : Bila < 2 upaya

9. Apa yang keluarga ketahui tentang upaya pencegahan penularan

TBC :
( ) Baik : Bila > 5 upaya
( ) Cukup : Bila 3 - 5 upaya
( ) Kurang : Bila < 3 upaya

10. Apa ada saat batuk atau bersin

( ) Menyediakan tempat khusus dan tertutup untuk dahak
( ) Immunisasi pada bayi
( ) Memberikan nutrisi yang bergizi
( ) Menyediakan alat makan yang terpisah untuk penderita TBC
( ) Menjemur tempat tidur secara teratur
( ) Menggunakan desinfektan saat mengepel lantai