PKM 4 Ulu

KETERANGAN TEMPAT
No Kuesioner
Nama Sekolah Provinsi Kab/Kota Puskesmas
1 SMA MUHAMMADIYAH 9 PLG Sumsel Palembang Empat Ulu

87 SD NEGERI 75 PALEMBANG Sumsel Palembang Empat Ulu
KUESION
GAN TEMPAT IDENTITAS RE
Hari/ Tanggal
Nama Petugas Nama
(DD/MM/YYY)
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 A. KARIM

HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 Aji Aristu
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 ALIF GHUFRON ARRAUUF
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 Ananda Zaskiya Aurel
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 Anggun Windari
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 ANNISA NUR FADILLAH
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 Aurel Rachelia Verjinia
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 Ayu Lestari
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 BOBBY FYCHER
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 Bulan Sari
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 CHAIDIR ALI
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 DESTIANTI MAHARANI
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 Dian Pertiwi
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 DWI WULANDARI
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 Eka Afrianti
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 EVAN JULIAN
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 Farel Ardiansyah
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 GILANG RAMADHAN
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 Habibi
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 Hanifah Dwi Azlia
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 Helda Oktarianty
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 Ima Sasmita
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 IPAN ALDI RIANSYAH
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 IRGI AHMAT PAREZI
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 JAMIATUL HUSNA
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 Jannati
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 JIHAD AKBAR
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 JUNAINAH
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 Kgs. M Ilham
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 KGS. M. PAHRIL
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 KGS. SYAFARUDIN
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 Khoirunnisa
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 M AKBAR
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 M Farhan Tri Alfaiz
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 M Naufal Adnyana W
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 M Reza Pratama
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 M Riansyah
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 M Rizky Oktariansyah
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 M Roki Ardiansyah
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 M SYARIFUDDIN
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 M Zulkifli
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 M. Aditiya
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 M. Agustio Fathullah
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 M. Sigit Gunawan
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 M.HAIKAL ZIKRI
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 M.RISKI AL MAULIDI
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 M.SIGIT FIRMANSYAH
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 Maharani Wardini
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 Muhammad Andre
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 Muhammad David
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 MUHAMMAD FERDY SAPUTRA
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 Muhammad Ihsan
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 Muhammad Reza
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 Muhammad Reza Fahlevi
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 MUHAMMAD RISZKY
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 MUHAMMAD TEGAR
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 NABILA PUTRIANA
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 Nadia
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 Nadine Amelia
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 NOVRIANSYAH
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 NUR FITRIA
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 Nyayu Nadia Rahmasari
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 NYAYU NURHALISYAH
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 Nyimas Indah
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 Parida
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 Pingkan Rahmadhani
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 Pitriani
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 POPPY BUNGA
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 Puput Melati
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 Purti Andina
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 Putri Andini
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 R. Davi Rahmatullah
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 Ragil
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 Rheifan Andrean
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 RICO ARMANDO
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 Risma Anggraini
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 RYANT GHILANG SAPUTRA
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 Sahril Romadhon
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 Sakinna Pitri
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 Sakti Barokah
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 Salsabila Rahmadani
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 Siti Muslimatul Munawarah
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 Siti Padilah
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 Suci Elpitasari
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 SUSI AGUSTINI
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 Yulisah
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Afifa Putri
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Afika Wartini
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Afiqa Agustina
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Alifa Salsabila
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Amanda
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Aufar Joga Saputra
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Desy Purnama Sari
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Hoetama Idzarsyach Ar Rachm
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Julia Ramadani
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Lisa Safitri
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 M ARJUNA AGUS ROMADANI
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 M Juandri Saputra
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 M. Fachry Dwi Anugerah
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 M. Rifqi Aditya
KUESIONER SKRINING MEROKOK ANAK SEKOLAH (USIA 10
IDENTITAS RESPONDEN
Tanggal Lahir
NIK Jenjang Sekolah Kelas Umur Jenis Kelamin
(DD/MM/YYYY)
1671022106070004 SMA sederajat 12 2007-06-21 16 Laki-laki

1671025111080004 SMA sederajat 12 2008-11-11 15 Perempuan
1671025205130014 SD sederajat 5 2013-05-12 11 Perempuan
1671131709120001 SD sederajat 5 2012-09-17 11 Laki-laki
AK SEKOLAH (USIA 10 - 18 TAHUN)
PERILAKU MEROKOK
Jumlah rokok dihisap Lama merokok
Usia mulai
Jenis rokok
merokok Alasan Per hari
apa yang (DIISI Per minggu Minggu
Apakah Kamu merokok? digunakan mulai (btg/hari) (btg/mgg) (DIISI JIKA
HANYA DIISI JIKA
(JIKA JAWABAN
ANGKA
merokok DIISI JIKA MEROKOK MEROKOK <
1 DAN 2) MEROKOK
KADANG-KADANG 1 BULAN)
SAJA) SETIAP HARI
Tidak merokok/tidak pernah mencoba

PENGETAHUAN TENTANG ROKOK DAN DAMPAK
KONSUMSINYA
Lama merokok
Pernah Ada Teman
Orang
Bulan Tahun Cara Ingin Alasan Mengetahui melihat anggota dekat
yang
(DIISI JIKA (DIISI JIKA mendapatk berhenti berhenti dampak buruk orang keluarga banyak
merokok di
MEROKOK < MEROKOK an rokok merokok merokok merokok merokok di yang yang
1 TAHUN) >= 1 TAHUN) sekolah
sekolah merokok merokok
Ya Ya Satpam Ya Tidak
PEMERIKSAAN KADAR CO
PERNAPASAN
Bersedia
periksa kadar Kadar CO
CO pernapasan
pernapasan
Ya 0,79/ 2
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,79/ 2
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,79/ 2
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,79/ 2
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,79/ 2
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,79/ 2
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,79/ 2
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,79/ 2
Ya 0,79/ 2
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,79/ 2
Ya 0,79/ 2
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,79/ 2
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,79/ 2
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,79/ 2
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,79/ 2
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
Ya 0,69/ I
KETERANGAN TEMPAT
No Kuesioner

KUESIO
Hari/ Tanggal
Nama Petugas Nama
(DD/MM/YYY)
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 M. Tri Elvarizi

HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Marcelo Dwi Cahya
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Marsa Nurjana
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Muhammad Abidzar
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Muhammad Diego Fernando
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Muhammad Tri Abi Al-Mubaro
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Naysila Sakinah Azalea
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Nicholas Hermansya Syahputra
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Rafa Alfarizi
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Raffi Arafah
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 RAFI AHMAT
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 REHAN SAPUTRA
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Rizqy Albuqhary
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Sandy Alvina Tristan Morgan
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 SARAH ABIYAH
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Satria Anggara Putra
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 ZENA RAFANI
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Aditya Pratama
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Afifa Salsabila
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Alamsyah
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Annisa Al Saputri
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Arsy Adzim Darussalam
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Atiek Nur Wijaya
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Ayu Lestari
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Daffa Dwi Putra
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Deliza Vaza Kanaya
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Diandra Maryam Anzalia Putri
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Donny Putra Pratama
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Dwi Siti Mariza
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Efranda Yuzika Latifah
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Fariz Azzamy Hudda
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Fazilah Athaillah
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Feisya Asmarida
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Hendriansyah
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Hidayuttulloh
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 M Nizam Dwi Anggara
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 M. Aji Farhan
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 M. Faiz Affandi
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Meiliana Putri
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Muhammad Al Fauzan
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Muhammad Zidan Zaldiansyah
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Nizam Alfahrizi
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Rico Fernandes
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Rizkia Putri Ganta
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Sania Rahmadani
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Suci Akilah Kusuma
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Tasya Putri Pratiwi
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Afika
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Akbar Sobirin
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Andika Pratama
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Andriyansah
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Anindiya Tri Azzahra
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Arga Shya Putra
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Ariyah Pratama
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Azzahra Umiy Aliefah
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Bunga Lestari
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Cecilia Putri
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Citra Ayu Samudra
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 De Agustiani
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Gaston
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Kenny Oktarina
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 M Ramadhani
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Muamar Khadafi
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Muhammad Khadafi
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Muhammad Syukron Hamidi
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Muhammad Zaky
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Nafisah Rodhiah Safitri
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 NAFLA RAMADHANI
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Nira Fitri Yani
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Qisyah Azzahra
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Rahma
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Rendi Akbar Setiawan
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 RIDHO AKBAR
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Syifa Ramadhani
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Tasya Aldira
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Zahra Parima
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Aditia
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Ahmad Daffa Ardani
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Akbar
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Amelia
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Azzahra Bunga Pertiwi
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Fahira Aprilian Maharani
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Fitri Gustina
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Junior
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 M. ALFIN FAIZAL
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 M. Gentar Darmapala
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Mozza Kirana
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 MUHAMAD ROLAND
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Muhammad Defril William
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Muhammad Malik Ibrahim
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Putri Ayu
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Putri Syafira
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Putri Sylvia
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Revgi Indra Kusuma
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Ridho Rahmad Anugrah
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Robby Zikir
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Romli
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Santi
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Teguh Saputra
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Vedya Renata Tasti
IDENTITAS RESPONDEN
Tanggal Lahir
(DD/MM/YYYY)

NAK SEKOLAH (USIA 10 - 18 TAHUN)
PERILAKU MEROKOK
Jumlah rokok dihisap
Usia mulai
Jenis rokok
apa yang (DIISI Per minggu
Apakah Kamu merokok? digunakan mulai (btg/hari) (btg/mgg)
HANYA DIISI JIKA
(JIKA JAWABAN
ANGKA
merokok DIISI JIKA MEROKOK
1 DAN 2) MEROKOK
KADANG-KADANG
SAJA) SETIAP HARI

KOK
KONSUMSINYA
Lama merokok
Pernah
Minggu Bulan Tahun Cara Ingin Alasan Mengetahui melihat Orang yang
(DIISI JIKA (DIISI JIKA (DIISI JIKA mendapatk berhenti berhenti dampak buruk orang merokok di
MEROKOK < MEROKOK < MEROKOK an rokok merokok merokok merokok merokok di sekolah
1 BULAN) 1 TAHUN) >= 1 TAHUN) sekolah
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
NTANG ROKOK DAN DAMPAK PEMERIKSAAN KADAR CO
NSUMSINYA PERNAPASAN
Ada Teman
Bersedia
anggota dekat
keluarga banyak
CO pernapasan
yang yang
pernapasan
merokok merokok
Ya Tidak Ya 0,79/ 2
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,79/ 2
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,79/ 2
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,79/ 2
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,79/ 2
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,79/ 2
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,79/ 2
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,79/ 2
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,79/ 2
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,79/ 2
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,79/ 2
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,79/ 2
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,79/ 2
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,79/ 2
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,79/ 2
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
KETERANGAN TEMPAT
No Kuesioner

228 SMK NEGERI 8 PALEMBANG Sumsel Palembang Empat Ulu
KUESIO
Hari/ Tanggal
Nama Petugas Nama
(DD/MM/YYY)
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Yuliana

HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Afrika Sintia Putri
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Amel Pratiwi
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Amrizal
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Aydilla Vanessa
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Azzahra Nabilla
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Cinta Ramadhani
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 DINO APRI YONO
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Dirliyansah
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Edward Azhari
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Fahri Wijaya
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Firantri Humairoh
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Lisya Caniago
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 M Habib Wijaya
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 M Rizky Ramadhan
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 M. Alpandi
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Maharani
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Muhammad Al Dafa Barokah
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Muhammad Ridho Juliansyah
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Rafika Amelia
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Risky Aditya
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Syafah Moharanni
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Syifa Carissa
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Tiara Sintia Sari
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Tri Agus Ramdani
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Zahra Adriana Yolanda
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Zamratul Azahra
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Nabil Al Firhan
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Nabil Efriansyah
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Nabil Sanjaya
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 NABILA ADZANA ALFI
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 NABILA ANANDA
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 NABILA ANGGRAINI
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 NABILA PUTRI SYAHDELIA
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 NABILA SEPTIAN MAHARANI
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 NABILA SYAFIRA
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 NABILA TRIAUDIA
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Nabilah
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 NADIA SAFITRI . F
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 NADILA DWIE NANDA
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 NADILA SYAKINA
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Nadilla AB
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 NADINE RAISA PUTRI
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Nadira Syifa
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Nadra Auliya
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Nadya Aullya
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 NADYA MAULIDINA PUTRI
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Naila Alika Nadhira
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Naila Salsabila
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 NAILAH THALYZHA
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 NAJELA LIRA PUTRI
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Najla Khalisna Riffa
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Naldi
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 NANDA DEVILIA
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 NANDO ARGIANTARA
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 NANDYRA MULYA HATINA
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 NASRULLAH
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 NASYWA NABILA
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 NATA SAPUTRA
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 NATTASYA MAULIDEWI JAYANT
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 NAYLA ZAHWA
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 NAYSHIFA NABILA RAMADANIA
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Nazar Suwandi
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Nazwa Septia Ramadani
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Nerisa Zagita Putri
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Netri Palen
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 NIA ANGGRAINI
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 NIKEN
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Nikita Zahra Tusyta
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 NINI MUTHMAINNAH
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 NINING INTAN LAPUTRI
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Nisa
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Nofitalia Sari Afriyanti
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 NOPRI YADIYANSAH
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 NOUFAL FAREZA
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 NOVA ANGGRAINI
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 NOVAL ZULKARNAIN
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 NOVARIS MASFALA
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 NOVITA SARI
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Nur Aini
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 NUR ANISA
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Nur Astuti
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Nur Laila
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Nur Padilah
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 NURDIANI AYU
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 NURHALIZA
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Nurhasan Arifin
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 NURIA RAMADHANI
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 NURPIJAYA
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Nurrahma Silvi Andini
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 NURUL HIDAYAH SALSABILA
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 NURZALFA ZAHIYA
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 NYAYU NADIA FAILASUFAH
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Nyayu Tias Rukan Sausan
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 NYIMAS ANGGUN PUTRIANI Z
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 NYIMAS DESI PUTRI PRATIWI
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Nyimas Fatimah Nurul Arsy
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 NYIMAS KHOLIJAH
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 NYIMAS NURUL HUDA
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Nys. Ratu Veneza
IDENTITAS RESPONDEN
Tanggal Lahir
(DD/MM/YYYY)

PERILAKU MEROKOK
Usia mulai
Jenis rokok
HANYA DIISI JIKA
(JIKA JAWABAN
ANGKA
1 DAN 2) MEROKOK
KADANG-KADANG
SAJA) SETIAP HARI

KOK
KONSUMSINYA
Lama merokok
Pernah
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ada Teman
Bersedia
anggota dekat
keluarga banyak
CO pernapasan
yang yang
pernapasan
merokok merokok
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,79/ 2
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,79/ 2
Ya Tidak Ya 0,79/ 2
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,79/ 2
Ya Tidak Ya 0,79/ 2
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,79/ 2
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,79/ 2
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,79/ 2
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,79/ 2
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,79/ 2
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,79/ 2
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,79/ 2
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,79/ 2
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,79/ 2
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,79/ 2
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
KETERANGAN TEMPAT
No Kuesioner

KUESIO
Hari/ Tanggal
Nama Petugas Nama
(DD/MM/YYY)
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 OKTA GUSTI RANDA

HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 OKTABIYANTO
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Pandu Gaeshi Wijaya Sidin
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Pandu Rahmatullah
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 PARA DILA
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 PERDI AGUS SAPUTRA
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Perdiansa Putra
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 PERIYADI
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Poppi Julia
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Pransisca
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Prima Ananda Wijaya
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 PRINCE NAZAL PRATAMA
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 PUSPITA SARI
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Putra Balada Dewa
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Putra Pratama
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 PUTRI ANISA SUHARTINI
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Putri Aulia
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Putri Ayu Azzahra Rosanti
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 PUTRI FADILAH
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Putri Irma Syahrani
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Putri Nabila Anggraini
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Putri Natasya
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 PUTRI PELISHA
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Putri Safirah
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 PUTRI SALSABILA
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Putri Sari Indah
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 PUTRI TIARA VALENTINA
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Putri Wulan Dari
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 R Panca bima
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 R. Adriano Hafiz
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 R.A. JIHAAN FITRIANI
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 RABIEUL ASHARI
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 RACHEL NIKITA PASLAH
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Radit Aditia
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 RADIT FAHRUL ROZI
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 RADIT PASHA RAHMADAN
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Radita Aulia Putri
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 RADO SAPUTRA
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 RAFI FAHRI IHSAN
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 RAFLI SAPUTRA
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Rafly Zacki Adrian
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 RAHMA DWI ANGGRAINI
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Rahmad Akbar
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Rahmad fadhilah
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 RAHMADINA ALYANI
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 RAHMAT APRILIANSYAH
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 RAHMAT HIDAYAT
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Rahmat Ivan Yonada
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Raihan
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Raihan Aditya Finanda
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 RAISA ALIYA
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 RAISYA PUTRI ZAZIRAH
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Randa
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Rangga Saputra
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 rani anggraini
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Rani Fitriyana
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 RAPI AHMAD
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 RASYANDRA SUSANTO
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Ratna Anjani
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 RATU TATSIANA
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Regina Amalia Putri
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 REHAN PRATAMA
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Rekhaldo
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Remi Purnadi
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Rena Oktarina
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Renaldi
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 RENALDI RAMA DANU
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 RENDY AHJAN SAPUTRA
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Rendy Ardiansyah
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 RENDY OBBY ARDANA
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 RENSA PRAYOGA
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 REPI ASRI
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 RESA WULANDARI
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Reski Alpian
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Restu Pebriansa
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 RESYA HULJANNAH
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Reta Wulandari
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 REVA AMELIA
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Reva Panglogana
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 REVA PRISCILIA PUTRI
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 REVALINA AYU LESTARI
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 REYHAN RIZKY. S
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Reynaldi Dwi Juliansyah
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 REZKI RAMADONI
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 RHIDO ADRRIAN PRATAMA
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 RIA AGUSTIN
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Ria Anggraini
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Ria Pritama
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Rianti
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Richy Setivano
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Ridho Khoirul Anam
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Rifan Julian Mulyadi
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 RIFKI OKTARIANSYAH
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Rifki Sharahman
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Rifqi Arahman
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Rika Amelia
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 RIKA ERIYANTI
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 RINDIANI
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 rini anggraini
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Rini Anggraini
IDENTITAS RESPONDEN
Tanggal Lahir
(DD/MM/YYYY)

PERILAKU MEROKOK
Usia mulai
Jenis rokok
HANYA DIISI JIKA
(JIKA JAWABAN
ANGKA
1 DAN 2) MEROKOK
KADANG-KADANG
SAJA) SETIAP HARI

KOK
KONSUMSINYA
Lama merokok
Pernah
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ada Teman
Bersedia
anggota dekat
keluarga banyak
CO pernapasan
yang yang
pernapasan
merokok merokok
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,79/ 2
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,79/ 2
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,79/ 2
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,79/ 2
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,79/ 2
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,79/ 2
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,79/ 2
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,79/ 2
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,79/ 2
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,79/ 2
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,79/ 2
Ya Tidak Ya 0,79/ 2
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,79/ 2
Ya Tidak Ya 0,79/ 2
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,79/ 2
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,79/ 2
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,79/ 2
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,79/ 2
KETERANGAN TEMPAT
No Kuesioner

KUESIO
Hari/ Tanggal
Nama Petugas Nama
(DD/MM/YYY)
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Rio Perdiansyah

HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 RIRI HAPSARI
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 RIRIN TARINA
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 RISKA RIANI
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Riski Abriansa
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 RISKI APRIANZAH
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Riski Detrianto
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Riski Kurniawan
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Risky Prayoga
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Risma Andini Setia
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Risma Hastina Putri
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Riu Saputra
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 RIYADI
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 RIYANDA PRATAMA
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 RIZALDI
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Rizka Agustin
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 RizkI Adi Pratama
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 RIZKI AMALIA
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Rizki Dwi Andini
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 RIZKI RAMADHANI
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 RIZKY APRILA
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Rizky Nurhidayahtullah
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 ROBBI SUGARAH
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 ROBI ANGGARA
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Robiatul Hidayah
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 ROBIN TORO
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 ROBY KURNIAWAN
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 ROHMAT IMAM
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Romi Diansyah
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Romi Novan Riansyah
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 RUBEND JELSA APRILIAN
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 RUDI HERIYANTO
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Rudi Wijaya
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 RULIYANTO
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 sabrina dwi antini
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 SAEPUDIN
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Safira Nuraini
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 SAFITRI HANDAYANI
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Sahrial Usman
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 SAINT PAULINA PUTRI PAKPAH
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 SALSABELA
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Salsabila
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Salsabila
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Salsha Nur Aissyah
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Salwa Khairani Aji
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Sandi
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Sandi Apriyansah
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Sandy Kurniawan
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Sanif Oktapian
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Santri
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Sapitri
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Sapta Pebriani
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 SAPUTRA
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Sari Agustin
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Sari Ayu Meilita
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 SARNILA H
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 SASKIA RHAMADANI
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Satria Alinsky
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Sausan Faradila
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Sayra Perlita
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Sekar Rahayu
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 SELLY ARNELIYA AGESTIN
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 SELLY MAULIDINA
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 SELMA OLIVIA
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Selvira Gita Cahyani
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Sepdiansyah
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Serly
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Serpian Sari
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 SETYO MUHARAM
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 SHAGGY AL BUCHORY
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Sherin Mariza
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Sherlly Maharani
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Sherly Damayanti
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 SHERLY SAFITRI
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Shifa Salsabila
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 SHINTA AGUSTIN
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 SHIRENA AULIA
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Shubhi Ari Assegaf Sriyanto
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 SILPI MONICA
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 SILVA ALZAHRA
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 SILVIA OKTARINA
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Silvy Oktaviani
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Sina Hafid Madani
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 SINTIA
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 SINTIA BELLA
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Sisca Hijriyah Ratu Monaco
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 SISKA OKTAVIA
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 SITI ANISAH
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 SITI FATIMAH
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Siti Khodijah
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Siti Khumaiyroh
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 SITI NABILAH SARI
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 SITI NUR BAID HUMAIRIH
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Siti Nurhaliza
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 SITI NURHALIZA
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Siti Nurjannah Az Zahra
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 SITI RAHMAWATI
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 SITI SABRINA UMAIROH
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Siti Salma
HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Siti Suci Pratiwi
IDENTITAS RESPONDEN
Tanggal Lahir
(DD/MM/YYYY)

PERILAKU MEROKOK
Usia mulai
Jenis rokok
HANYA DIISI JIKA
(JIKA JAWABAN
ANGKA
1 DAN 2) MEROKOK
KADANG-KADANG
SAJA) SETIAP HARI

KOK
KONSUMSINYA
Lama merokok
Pernah
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ya Ya Satpam
Ada Teman
Bersedia
anggota dekat
keluarga banyak
CO pernapasan
yang yang
pernapasan
merokok merokok
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,79/ 2
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,79/ 2
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,79/ 2
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,79/ 2
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,79/ 2
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,79/ 2
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,79/ 2
Ya Tidak Ya 0,79/ 2
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,79/ 2
Ya Tidak Ya 0,79/ 2
Ya Tidak Ya 0,79/ 2
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,79/ 2
Ya Tidak Ya 0,79/ 2
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,79/ 2
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,79/ 2
Ya Tidak Ya 0,79/ 2
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,79/ 2
Ya Tidak Ya 0,79/ 2
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,79/ 2
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,69/ I
Ya Tidak Ya 0,79/ 2
Ya Tidak Ya 0,69/ I

PKM 4 Ulu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PKM 4 Ulu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KETERANGAN TEMPAT

1 SMA MUHAMMADIYAH 9 PLG Sumsel Palembang Empat Ulu

HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 07/08/2023 A. KARIM

1671022106070004 SMA sederajat 12 2007-06-21 16 Laki-laki

Tidak merokok/tidak pernah mencoba

101 SD NEGERI 75 PALEMBANG Sumsel Palembang Empat Ulu

HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 M. Tri Elvarizi

1671022408120003 SD sederajat 5 2012-08-24 11 Laki-laki

Tidak merokok/tidak pernah mencoba

201 SD NEGERI 75 PALEMBANG Sumsel Palembang Empat Ulu

HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 14/08/2023 Yuliana

1671025610110009 SD sederajat 6 2011-10-16 12 Perempuan

Tidak merokok/tidak pernah mencoba

301 SMK NEGERI 8 PALEMBANG Sumsel Palembang Empat Ulu

HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 OKTA GUSTI RANDA

1674060210060001 SMA sederajat 12 2006-10-02 17 Laki-laki

Tidak merokok/tidak pernah mencoba

401 SMK NEGERI 8 PALEMBANG Sumsel Palembang Empat Ulu

HJ.Sari Agus Sartika,S.Kep,Ners 21/08/2023 Rio Perdiansyah

1671022505050007 SMA sederajat 12 2005-05-25 18 Laki-laki

Tidak merokok/tidak pernah mencoba

Anda mungkin juga menyukai