SURAT PERNYATAAN
‘Yang brtanda tngan awa in
Nama orason Rar! Mandela SPs
‘Tempat dan Tanggal Lahr: Pabienan, 18Mel 1905
Agama, ston
amt ‘Bunt Tampo, RT 00502 Ke Tampo, Kee. Mengkendek
‘Dengan ini menyatakan dengan sesunggunya,bahwa saya
1. Tidak perah dpidana dengan pidana perjara berdasarkan putusan pengadlan yang sudsh
‘mempunya!kehustan kum yang tap karena melakutan tidak pidana penara 2 (ua) tahun
‘tau ei
2. Tidak pemah berenikan dengan homat tidak ats perminizan sendin atau dak dengan
hhomat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, projurt Tertara Nasional Indonesia, anggota
Kepasian Negara Republik indonesia lau cberhentian tidak dengan hort sebagai pegawa
‘wacta(trmasuk pogawal Badan Usaha Mlk Nogaa atau Badan Usaha Mik Daerah)
‘3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PRS, PPPK,pajrt Tentara Nasional Indonesia, atau
‘nga Kepolisian Negara Republk Indonesia;
“4. Tidak menjad anggoa tau pengurus para pot atau tbat pot praktis
5, Bersedia dtempatkan dl slur wlayah Pemerntan Kabupaten Tana Toraia yang dtenkan
‘oleh netanst Pemertah
‘Demian pemyataan in saya bust dengan sesunggutnys, dan saya bereedi dunt dl pengadan
‘sofa berseia menerima segalatndakan yang clam leh instansi Pemerniah, apabla dkemudan
hart eu pemyataan saya i ik benPEMERINTAH KABUPATEN TANA TORAJA,
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UPT SDN 11 MENGKENDEK
‘lama Ja. Te, Keun Tuo
SURAT KETERANGAN PENGAL AMAN KERIA(AKCTIP prices)
No: USD 11 MDIKop9/2023
‘Saya yang bean tanga bein
Nama Actin Anping SP
NIP 9sto16i9eeti2002
stats pala Seta
Unit nein LUPTSDW 11 Menphedek
tana ian Pendhan dan Kebodayaun
ena in menykon ban sudan
Nama ‘Koason Rar’ Mandel Pa
“Tempat Tagg Laie Petisenn, 16 Met 1953,
Penida ursn S-1Pediian Ours Seolsh Das
UnieKese LUPT SDN 11 Mergen
Alaa ‘eluraan Tap Kesmatan Mnghendsh
‘Berar yang best ms i behera sacra tus menrs dn lsh laansan pases
‘Gara Kets selama Tahan 3 Bul, rhitng ml nggal Jl 219 spa dengan ge 27
‘September 2023 dan ble enn bi
Demi strat pernyatn in tat dengan esangeya dan stenarhenanya nuk dapat ignatan
-schagamana nesta Apa keisha pemyatann nts dak err, say bred
-ibrhetkan da jbtan yang sy uh dan tut dra pong,
“Tango, 27 September 2025fer ery
lume =PEIVERINTAH KABUPATENKOTATANATORALA
[OAS PENDIOIKAN
vec omega ep: go Bt tn
Protas
‘tet hn an np inn Pann pa a7 Spe 22 Pt 4A
‘rans oar aeonaT onaa? “ra
oon — nt detain
7 Pao Ro Terai
lowe as Tosa anes Mean
Keteatow
a aoe
Nea a i
Sn gsomaan Ganon Eosh oom
"wrPenesininameorot -
lento Pores fap ae
Keser dria ar Sp etme
oainkay ae peice)
ct pen a ng