ANAK LAMPIRAN 1.5 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 24 TAHUN 2017. ‘TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUT PEGAWAI NEGERI SIPIL Labuan Bajo, Kepada ‘Yeh. Bupati Manggarai Barat ai Labuan Bajo FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI Nomor: — Pusk.GW/A.879/X11/2022 1.__DATA PEGAWAT ‘Nama, ‘Afi Fj NIP 1990420202203 2 007 Tabata Siaf Puskesmas Masa Kega_|7-bulan Unit Kea LUPTD Puskesmas Golowela I___JENIS CUTI YANG DIAMBIL ** —| 1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar 3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan ‘5. Cuti Karena Alasan Penting |__ 7 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara Til, _ALASAN CUTT Ada urusan keluarga yang tidak bisa diwakilkan TV. LAMANYA CUTT Sclama | 4HarifBulan/Tahun* —[ Mulai Tanggal | 29 sia [30 V._CATATAN CUTIN® 1. CUTI TAHUNAN 2 CUNBESAR Tahun | Sisa_[ Keterangan [3.CUTISAKIT N2 4. CUT MELAHIRKAN | Nl 3. CUTT_KARENA ALASAN PENTING. v N ‘6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA Vi._ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI ‘Alamat Lengkap Tel Format Saya, Golowelu, Kelurahan Nantal, Kecamatan | 082340962161 1 kuwus. Affi FLuju 'NIP1990420202203 2.007 Vil. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG ** ‘DISETUIUI_[ PERUBAHAN **** | DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUIUL #0 Vv ce ie ‘VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI#* DISETUJUL_ | PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN TIDAK DISETUTUT #44 Se Dipindai dengan CamScanner