ANAK LAMPIRAN 1.0 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA. NOMOR 24 TAHUN 2017 TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL Labuan Bajo, Kepad: Yh. Bupati Manggarai Barat di. Labuan Bajo FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI Nomor : 1251.Pusk.GW/A.879/X1/2022 1.__DATA PEGAWAT Nama Merianty Nelti Mangge Nie 198605272008042001 Jabatan Staf Puskesmas —__[ Masa Kerja 11 Tahun 6 Bulan Unit Kerja UPTD Puskesmas Golowelu T__ JENIS CUTI YANG DIAMBIL ** 1. Cuti Tahunan, v __| 2. Cuti Besar 3. CutiSakit 4. Cuti Melahirkan 5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Culi di Luar Tanggungan Negara Il,_ALASAN CUTT ‘Mengantar SPJ GIZI Ke DINAS kesehatan IV._LAMANYA CUTT Selama_| 4¥iari/Bulan/Tahun* | MolaiTanggal | 16November | sfd | 19 November V._CATATAN CUTI#* aa 1. CUTI TAHUNAN 2, CUTIBESAR Tahun | Sisa_| Keterangan | 3. CUTISAKIT N2 4. CUTI MELAHIRKAN Nel 5. CUTI_KARENA ALASAN PENTING N 6. CUTIDILUAR TANGGUNGAN NEGARA Vi_ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI ‘Alamat Lengkap Telepon Horfnat Saya, ‘Roteng,Kelurahan Pau Kecamatan Langke _ | 082236000278 Rembong Kabupaten Manggarai ‘Vil. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG ** DISETUJUI_| PERUBAHAN **** | DITANGGUHKAN *#** v ‘VIIL KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI** DISETUIUI | PERUBAHAN *e+* | DITANGGUHKAN TIDAK DISETUIUI****