PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN DINAS KESEHATAN PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SLEMAN eppmflaanenaoegeyy mong gga) Ja talent Nona 6, Soy, Tb, ney, Yoana 514 Meee (0274-068374) Ranap (0274-4538578) Paxaimile (0274-66874) Jennemanalemankab go id Surel:puskesmasslemanslemanagail coe, i ‘SURAT KETERANGAN PELIMPAHAN WEWENANG ‘Nomor : 440/008/2023 Yang bertanda tangan di bawah ini Nama: dr. Noor Endah Uswatunhasanah NIP + 19930902 202012 2 016 Jabatan : Dokter Umum Memberikan pelimpahan wewenang kepada : Nama : Wiwik Ekawati, AMK NIP 19800303 200604 2 012 Jabatan =: Perawat Penyelia ‘Untuk melakukan kegiatan : 1. Menentukan diagnosa medis 2. Memberikan terapi medis 3, Melaksanakan tindakan medis (incisi/excisi, nail extraction/corpus, hecting) 4, Menyatakan kematian pada kasus kematian wajar Sesuai prosedur tetap pendelegasian wewenang dari dokter kepada perawat. Pelimpahan dan pendelegasian wewenang ini berlaku untuk pelayanan di unit: 1. UGD pelayanan 24 jam terbatas 2. Rawat Inap 3. Puskesmas Pembantu 4, Puskesmas Keliling 5. PPPK Segala sesuatu yang berlaku dalam pendelegasian dan pelimpahan wewenang ini di bawah pengawasan pemberi/pelimpah wewenang, Surat Keterangan ini berlaku sejak tanggal 3 Januari 2023 s/d 31 Desember 2023. Sleman, 3 Januari 2023 Yang menerima delegasi ‘Yang memberikan delegasi \ [se 4 Whwile Bkawati, AMK dr, Noor Endah U MIP. 19800303 200604 2.012 NIP. 19930902 202012 2 016 Zeraurapengetahui, skesmas Sleman @ Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KABUPATEN ‘SLEMAN DINAS KESEHATAN PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SLEMAN apn Qanmenggeay mem meee2l san apten hrd Noma 6 Sn, Ta, Sena. Yes Telepn (0274-868374) Ranap (0274-4938578) Faxsimile (0274-86597 Meer onaeman lemankal.g.i Surek:puskesmassiemanslemanGigral. com ‘SURAT KETERANGAN PELIMPAHAN WEWENANG Nomor : 094/013/2022 ‘Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama +: drg. Aris Widiyanto NIP : 19721110 200501 1 010 Jabatan = Dokter Gigi Memberikan pelimpahan wewenang kepada : Nama : Suryantini, AMKG NIP : 19720316 199203 2 003 Jabatan _: Terapis Gigi dan Mulut Penyelia Untuk melakukan kegiatan : 1. Menentukan diagnosa medis sesuai dengan kompetensi 2. Memberikan terapis medis 3. Melakukan anamnesa dan odontogram 4, Melaksanakan tindakan medis (Membersihkan karang gigi (scalling), pencabutan gigi sulung dengan topikal anasthesi dan infiltrasi anasthesi, pencabutan gigi tctap akar tunggal dengan topikal anasthesi dan infiltrasi ‘anasthesi, preparasi kavitas dan penumpatan pada satu/dua permukaan menggunakan Glass Ionomer, pertolongan pertama (first aid/relief pain) trepanasi gigi gangraen dengan periapikal absces) Segala sesuatu yang berlaku dalam pendelegasian dan pelimpahan wewenang ini di bawah pengawasan pemberi/pelimpah wewenang. ‘Surat Keterangan ini berlaku sejak tanggal 5 Januari 2022 s/d 31 Desember 2022 Sleman, 5 Januari 2022 Yang menerima delegasi Yang memberikan delegasi Suryantini, AMKG drg. Arts Widiyanto NIP. 19630519 198302 2.001 NIP. 19721110 200501 1 010 pMengetahui, Kepala UPT’Puskesmas Sleman L 4ARy BN a } \ Sa Ellyéa Sinaga, MPH ‘NIB; 19660407 200212 2 002PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN DINAS KESEHATAN PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SLEMAN °. spaaglnjaaumasnpeagy rane tsngaccnncyy sman, Yoayakarta 89514 andy cm alan Kapten Haryad! Nomor 6, Simul, Tehay Telepon (0274868574) Ranap (0274-453 Lamanpimalman rena gb SURAT PELIMPAHAN WEWENANG No, : 800/400/2023 Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : Dwi Puspitaning Putri Pratiwi, S.Rarm, Apt. NIP 19860217 201001 2.015 Jabatan Apoteker Puskesmas Sleman PELIMPAHAN WEWENANG Kepada Nama Ch Pipit Dwi K., Amd Keb NIP 19790505 201904 2 001 Jabatan Bidan Untuk melaksanakan tugas memberikan pelayanan kefarmasian * Menyiapkan obat sesuai dengan permintaan resep + Melakukan peracikan obat bila diperlukan + Memberikat etiket Memasukkan obat ke dalam wadah yang tepat Memberikan informasi yang terkait dengan obat yang diberikan Pelimpahan wewenang pelayanan kefarmasian tersebut di ‘© Unit 24 jam terbatas + Rawat Inap dan Ruang Bersalin + Puskesmas Pembantu ‘+ Kegiatan luar gedung : Pusling , P3K Dengan ketentuan seluruh pelaksanaan didokumentasikan dalam lembar balik resep. Surat pelimpahan wewenang ini berlaku sejak 02 Januari 2023 s/d 31 Desember 2023 Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat sebagaimana mestinya. tugas pelimpahan wewenang untuk dipergunakan Sleman, 2 Januari 2023 Yang di beri wewenang Yang memberikan wewenang os + Ch Pipit Dwi K,Amd Keb Dwi Puspitaning P.P, S.Farm, Apt. NIP. 19790505 201904 2 001 NIP 19860217 201001 2 015 Mengetabui, Kepala Puskesmas Sleman a He dr Dela Olstaviana NIP. 19751008" 200501 2 006