Jumlah Sasaran/
No Tanggal Jenis Kegiatan Keterangan
Hasil
FORM DATA PEKERJA BINAAN (ANGGOTA POS UKK)
FORM DATA KUNJUNGAN KE POS UKK
Data Kunjungan Ke Pos UKK
Nama :
Umur :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Agus Sep Okt Nov Des
BB
TB
IMT
LP
TD
GDS
Kol
Terapi
Rujukan Ket
Dll
FORM RUJUKAN POS UKK
CONTOH FORM PEMBUKUAN SEDERHANA POS UKK
FORM PENILAIAN IMT
FORM PENEMUAN KASUS TB
OLEH KADER
MONITORING DAN EVALUASI
2 Jumlah kader < 10% < 10% jumlah > 10% >10%
jumlah pekerja jumlah jumlah
pekerja pekerja pekerja
3 Sarasehan <2 Sarasehan >4 >4
intervensi kali/tahun intervensi 2-3 kali/tahun kali/tahun
kali/tahun
4 Penggunaan APD < 30% 30-60% >60-80% >80%
jumlah jumlah jumlah jumlah
pekerja pekerja pekerja pekerja
CONTOH POS UKK
CONTOH