Formulir Penilaian Lomba Balita 6-24 Bulan
Formulir Penilaian Lomba Balita 6-24 Bulan
TAHUN ................
PETUNJUK PENILAIAN
A. Perhatikan tabel hal/item yang dinilai dan angka-angkanya :
1. Tabel untuk balita
2. Tabel untuk ibu
3. Tabel untuk ayah
B. Berikan nilai pada tiap hal/item sesuai pada tabel
C. Hitung jumlah total dari nilai-nilai tersebut
D. Balita dengan jumlah total tertinggi akandipilih menjadi juara I, II dan III
E. Peserta adalah balita yang berumur minimal 6 bulan genap dan maksimal 24 bulan
genap pada tanggal .... - ...... – 20.......
IDENTITAS PESERTA
A. Nama Anak :
B. Umur Anak : Bulan
C. Nama Ayah :
D. Nama Ibu :
E. Utusan : Desa/Kelurahan
TABEL ANAK
A. STATUS ANAK
Anak Ke Skor
ANAK PERTAMA
• Tidak mempunyai adik 50
• Mempunyai Adik 30
ANAK KEDUA
• Mempunyai kakak*) dengan jarak kelahiran 3 tahun 9 bulan atau lebih 50
• Mempunyai kakak*) dengan jarak kelahiran 2 tahun 9 bulan sampai 3 tahun 40
9 bulan
• Mempunyai kakak*) dengan jarak kelahiran kurang dari 2 tahun 9 bulan 30
• Mempunyai adik Gugur
Sumber : Yayasan Kesejahteraan Anak Indonesia, 1997, Di ketik ulang oleh Manjilala (http://gizimu.com) 1
B. IMUNISASI
1. Imunisasi BCG
4. Imunisasi Campak
Sumber : Yayasan Kesejahteraan Anak Indonesia, 1997, Di ketik ulang oleh Manjilala (http://gizimu.com) 2
C. BERAT BADAN TERHADAP PANJANG BADAN
Sumber : Yayasan Kesejahteraan Anak Indonesia, 1997, Di ketik ulang oleh Manjilala (http://gizimu.com) 3
TABEL IBU
A. PENDIDIKAN
B. PEKERJAAN
Status Skor
Tidak Bekerja 35
Buruh (tani/Perkebunan/Nelayan/Bangunan) 50
Non Formal/Informal (Pedagang/Wiraswasta/Petani Pemilik Lahan) 45
Formal (Pegawai Negeri/TNI/POLISI/Karyawan Swasta) 40
Umur Skor
Kurang dari 21 tahun 10
21 tahun genap sampai 29 tahun 50
30 tahun genap sampai 34 tahun 30
35 tahun genap atau lebih 10
D. KONTRASEPSI/KB
Sumber : Yayasan Kesejahteraan Anak Indonesia, 1997, Di ketik ulang oleh Manjilala (http://gizimu.com) 4
TABEL AYAH
A. PENDIDIKAN
B. PEKERJAAN
Status Skor
Buruh (tani/Perkebunan/Nelayan/Bangunan) 50
Non Formal/Informal (Pedagang/Wiraswasta/Petani Pemilik Lahan) 45
Formal (Pegawai Negeri/TNI/POLISI/Karyawan Swasta) 40
Tidak Bekerja GUGUR
Umur Skor
Kurang dari 20 tahun 10
20 tahun genap sampai 29 tahun 50
30 tahun genap sampai 36 tahun 40
37 tahun genap atau lebih 10
Sumber : Yayasan Kesejahteraan Anak Indonesia, 1997, Di ketik ulang oleh Manjilala (http://gizimu.com) 5
STATUS PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
NO PEMERIKSAAN NILAI
1 JUMLAH GIGI GELIGI YANG ADA/TELAH TUMBUH (LIHAT TABEL)
a. Belum ada gigi geligi yan tumbuh 0
b. Tidak sesuai dengan umur/kurang 10
c. Sesuai dengan umur atau berlebih 20
2 ORAL DEBRIES/PLAK GIGI
a. Ada pada rahang atas dan rahang bawah 0
b. Ada pada salah satu rahang saja 10
c. Bersih tidak ada debries atau plak 20
3 GINGIVITIS
a. Ada melebihi 3 regio gigi 0
b. Ada kurang dari 2 regio gigi 10
c. Tidak ada 20
4 KARIES GIGI
a. Ada pada region depan dan belakang 0
b. Ada pada satu region depan atau belakang 5
c. Ada, tapi telah dilakukan penambalan 10
d. Tidak ada karies 20
5 AKAR GIGI
a. Ada pada region depan dan belakang 0
b. Ada pada satu region depan atau belakang 10
c. Tidak ada 20
Sumber : Yayasan Kesejahteraan Anak Indonesia, 1997, Di ketik ulang oleh Manjilala (http://gizimu.com) 6