SURAT PERNYATAAN

MAHASISWA PENERIMA PIP PENDIDIKAN TINGGI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama Lengkap : ...
NIM : ...
program studi : ...
Angkatan : ...
Jenjang : ...
bahwa saya adalah Mahasiswa Penerima PIP Pendidikan Tinggi, dengan ini menyatakan:
1. menjunjung tinggi negara kesatuan Republik Indonesia yang berdasarkan Pancasila
dan UUD 1945;
2. berperan aktif dan berkontribusi dalam pelaksanaan tridarma pada (Nama Perguruan
Tinggi); dan
3. meningkatkan serta melaporkan prestasi akademik per semester kepada pengelola PIP
Pendidikan Tinggi.
Demikian surat pernyataan ini saya buat secara sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui, ………….., ……………

202…
Pengelola PIP Pendidikan Tinggi Mahasiswa

Materai 10.000

(...........................................) (...........................................)