BENTUK Wt. IKRAR - WAKAF BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM ‘Yang bertandi tangan di bawah ini saya Nama lengkap ‘Tempat dan tanggal lahit/umur Agama Pokorjaen Jabatan (bagi Wakif Baden Hukum) Kowargenegeraan ‘Tempat tinggal Bertindak untuk dan atas nama Pada hatlini tanggal ‘cengan ini mowekafkan sobidang tanah hak milk saya ‘Tanah Darst borupa 1) zh Sontikas/Paral 2) nomor Kelas Dosa Ukuran —panjang lobar fuas. Terlatak Dasa Kocamatan Kabupaten/Kotamadye 2) Propins! dengan batasbatas Sebelah timur barat vtara selatan Untuk keperiuan 8) Nama langkap ‘Tanggal iahin/umur Agama Pokorjaan Jabatan dalam nadzir Kowarganegarsan Tempat tinggal ‘kar Wakaf ini ciucapkan/dibacakan 2) ci hadapan PPAIW Kecamatan . Rangagbitang " - sows KabupateriKolamadya 2)...dangan disaksikan oleh saksi-saks| 1, Nama lengkap Tanggal ahinfumur Agame Pokerjaan Jabatan Kewarganegaraan “Tormpat tinggal 2, Nama lengkap ‘Tanggel lahi/umur Agama Pkerjaan Jabatan Kewarganegeraan ‘Tompat tnggal rar wekaf ini cibuat dalara rangkap tiga : ‘Lembar pertama untuk Nadair, ‘Lembar kedua untuk PPAIW. Lembar ketiga untuk Wake, Demikian krer Wakaf in! saya bust etas kehencak sendir dan tanpa paksaan pihak iain. Aangeaaht fing....29.., Mad... £003. / fa es Hy OAM 3440 ‘Saksi-saks| Mengetahui Kepala Kartor Unusan Agama Kecamatarv Pojabat Permbust Alda Ikrar Waka, UArIDE Koterangan : 1) iis salah satu dari sawah, pekarangan, kebun atau tambak. 2) Corst yang tidak peri, 8) Diis! salah satu dari tujuan wakat : '. Pembengunan tempat peribadatan, termasuk dl dalamnya masjid, langger dan mushola. b. Koperiuan umum termasuk di dalamnya bidang pendldikan dari tingkat kanak-kanak, tingket dasar sampal tingkat tingg| serta tempat penyantunan anak yatin: piatu, tuna neta, tuna wisma atau keperiuan umum lalnnya ‘sesual dangan ajaran agama Islam,