SEE isn 2024041" ma: sintpatapantagmai.com NSS: 10102170016 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS PENDIDIKAN SEKOLAH DASAR NEGERI 1 PATAPAN KECAMATAN BEBER sl. Raden Tubagus Mandraguna Desa Patapan Kee. Beber Kab. Cirebon SURAT PERNYATAAN ‘TANGGUNG JAWAB MUTLAK Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap ‘Hj. SRI RAHAYU, S.Pd.SD. Jabatan, : Kepala Sekolah Nama Sekolah : SDN 1 Patapan Alamat Sekolah JL. Raden Tubagus Mandraguna Blok Kliwon RT 09 RW 04 Desa Patapan Nomor HP. Kecamatan Beber 081911442302 MENYATAKAN 1. Data Peserta Didik yang diusulkan bersumber dari data Peserta Didik pada DAPODIK yang tercatat di DTKS serta dinyatakan layak sebagai penerima dana PIP Dikdasmen sesuai dengan prioritas sasaran penerima Program Indonesia Pintar (PIP) dengan ketentuan sebagai berikut 1. Peserta didik dari keluarga miskin/rentan miskin dan/atau dengan pertimbangan khusus seperti a. b. ©, a. Daftar Peserta di Peserta Didik pemegang Kartu Indonesia Pintar (KIP); Peserta Didik yang masuk kelompok Desil 1, 2, 3, dan 4; Peserta Didik yang masuk kelompok Pensasaran Percepatan Penghapusan Kemiskinan Ekstrem (P3KE}; Peserta didik dari keluarga miskin/rentan miskin dan/atau dengan pertimbangan khusus seperti Peserta Didik yang berstatus yatim dan/atau piatu termasuk yang berada di panti sosial atau panti asuhan; 2. Peserta Didik yang berpotensi putus sekolah dan baru kembali bersekolah, setelah putus sekolah (drop out); Peserta Didik yang terkena dampak bencana alam; Peserta Didik korban musibah di daerah kontlik; Peserta Didik berkebutuhan khusus (disabilitas); Peserta Didik yang orang tua/walinya sedang berstatus narapidana di Jembaga pemasyarakatan. k yang diusulkan terlampir. 3. Apabila dikemudian hari ternyata apa yang saya nyatakan tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman sesuai ketentuan peraturan perundang: undangan. Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam kedaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat dengan sebenar-benarnya. Beber, 10 Oktober 2023 Yang membuat pernyataan, eaDAFTAR USULAN CALON PENERIMA PROGRAM INDONESIA PINTAR (PIP) FASE 2 TAHUN 2023 No] NamaSekolah | Kecamatan| ISN Nama Peserta Didike |penghasilan_ibu 1 | soNecertipataran | BEBER | 0122552232 |TETEN PIRMAN MAOLANA _ zp. 5 [ridaic Berpenghasilan 2 | SD NEGERI 1 PA BEBER | 3145545083 [MARIA SHARAPOFA SOPANY Rp. 500,000 - Rp. 999,999 _|Tidak Berpenghasilan 3 | sp NEGERI1I 3147220811 Rp. 500,000 - Rp. 999,999 _|Tidakk Berpenghasilan 4 | SD NEGERI 1 PATAPAN 377840 |GARCIA AZKA PURNOMO _}Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 [Tidak Berpenghasilan 5 | sp NEGERI1 PATAPAN | 0137974588 [MEGA PELANGI _ 4 |p. 500,000- Rp. 999,999 _|idake Berpenghasilan 6 | sp NEGERI1 PATAPAN | 3168786325 | MUHAMAD FIKRI IBNU HAFIDZ. 1 _|idak Berpenghasilan [Tidak Berpenghasilan 7 | sp NEGERI1 PATAPAN | 0113470047 |SITI AJENG NUR RAHAYU 6 |p. 500,000- Rp. 999,999 _|idak Berpenghasilan 8 | SD NEGERI 1 PATAPAN 9145876095 |FAREL WINATA __|_ 3. |Rp.s00,000- Rp. 999,999 _|Tidak Berpenghasilan | spwecerripataran | BEBER | 0117204190 |NUR HAVIVAHL 6 |p. 500,000- Rp. 999,999 _idak Berpenghasilan 10] SD NEGERI1PATAPAN | _BEBER | 3158983638 |SITI KHAIRUNNISA 3._|Rp.500,000- Rp. 999,999 _ [Tidak Berpenghasilan 11] SD NEGERI 1 PATAPAN | 3169385685 |ELISA MANDALA JASMIN 1. [Tidak Berpenghasilan lridak Berpenghasilan 12] SD NEGERI 1 PATAPAN | Dimas 6 |Rp.500,000- Rp. 999,999 _| Tidak Berpenghasilan lkasiLa sacrra 3. |Rp.500,000- Rp. 999,999 _| Tidak Berpenghasilan fia] ERI 1 PA MUHAMMAD FATURROHMAN 3. |Rp.500,000- Rp. 999,999 _| Tidak Berpenghasilan | 15| sp NEGERI1paTaraN | _ (0126640789 |MUHAMAD RAFAEL SAPUTRA 4 |Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 [Tidak Berpenghasilan 16| SD NEGERI1PATAPAN | BEB 3159281221 |M. HAIKAL MAULANA, } 2 |p. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 |Tidak Berpenghasilan 17| SD NEGERI1 PATAPAN | 0131501654 |MOH. FAREL ARDIYANSYAH | 5 _|Rp. 500,000 - Rp.999,999 _|ridak Berpenghasilan 18| SD NEGERI 1 PATAPAN 3159784699 |AZRA ZAKIRAH 2 |Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 |idak Berpenghasilan 19| SD NEGERI1 PATAPAN | 3197565118 [ADINDA 2 |Rp.500,000- Rp. 999,999 _| Tidak Berpenghasilan |20| SD NEGERI 1 PATAPAN (0123906417 [MELINA 6 |Rp.500,000- Rp. 999,999 _| Tidak Berpenghasilan 21) SD NEGERI 1 PATAPAN 3166218979 |HAIKAL PERMANA 1_ |p. 500,000 - Rp. 22| SD NEGERI 1 PATAPAN 0128946728 [MUHAMAD IQBAL 23| SD NEGERI 1 PATAPAN 3162732021 [ABDULLAH SAID TAMIR AL QORNI24 25 26 27 28 ae SD NEGERT 1 PATAPAN | SD NEGERI 1 PATAPAN SD NEGERI 1 PATAPAN SD NEGERI 1 PATAPAN BEBER SD NEGERI 1 PATAPAN | z ‘SD NEGERI 1 PATAPAN 'SD NEGERI 1 PATAPAN BEBER 0129729481 3137184409 3140256802 0135689454 3149096721 141311915 3145980820 0111794053 3152294911 0128446016 'SD NEGERI 1 PATAPAN 3165293162 SD NEGERI 1 PATAPAN SD NEGERI 1 PATAPAN 3165483572 0133673301 ‘SD NEGERI 1 PATAPAN ‘SD NEGERI 1 PATAPAN | SD NEGERI 1 SD NEGERI 1 PATAPAN SD NEGERI 1 PATAPAN SD NEGERI 1 PATAPAN ‘SD NEGERI 1 PATAPAN ‘SD NEGERI 1 PATAPAN ‘SD NEGERI 1 PATAPAN ‘SD NEGERI 1 PATAPAN"| ‘SD NEGERI 1 PATAPAN ‘SD NEGERI 1 PATAPAN 0126616156 0122551112 0117696897 3155427502 | 0123625068 0125008049 3151252387 0114696446 3174076453 0139198131 3153599511 0138232545 3160006926 o1oa149248 sm aLisA DERIS PEBRIANA ROMANTIO DIMAS ADI PUTRA MAULANA |PUTRI PERMATA SARI |ALDO SAPUTRA IPALENTINA SAPITRI MOHAMAD FITRA NURHIDAYAH | MUHAMAD ZAKI IBRAHIM JARGA VIRMANSYAH Nov! ANGGRAENI IMUHAMAD PADIL PERMANA JAIRA APRILIA ae IMUHAMAD ADRIAN PUTRA DINATA JMUHAMAD SYAHIR AL HAKIM. INVA KAELA SARI DEVI crrRA LESTARI lbwi PUTRI RUSTIANA DARA FITALOKA DIANDRA MIKHAYLA PUTRI INAURA APRILIANZA |p. 500,000 - Rp. 999,999 _ |p. 500,000 - Rp. 999,999 _|Rp. 500,000 - Rp. 999,999 _]Rp. 500,000 - Rp. 999,999, _[Rp. 500,000 - Rp. 999,999 kp. 500,000 - rp. 999,999 |p. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 |p. 500,000 - Rp. 999,999 Rp. 500,000 - Rp. 999,999 Rp. 500,000 - Rp. 999,999 Rp. 500,000 - Rp. 999,999 rp. 500,000 - Rp. 999,999 |Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 ep. 500,000 - fp. 999,999 |p. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 [idak Berpenghasilan tp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 Rp. 999,999 Rp. 999,999 Rp. 999,999 Rp. 999,999 ep. 500,000 - Rp. 999,999 Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999, Rp. 500,000 - Rp. 999,999 | |p. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999, IM. RENDI [Tidak Berpenghasilan [Tidak Berpenghasitan [ridak Berpenghasilan [Tidak Berpenghasilan [Tidak Berpenghasilan [Tidak Berpenghasitan [Tidak Berpenghasilan Tidak Berpenghasilan [Tidak Berpenghasilan [Tidak Berpenghasilan [Tidak Berpenghasilan [Tidak Rerpenghasilan [Tidak erpenghasilan [Tidak Berpenghasilan [Tidak Berpenghasilan [Tidak Berpenghasilan [Tidak Berpenghasilan [Tidak Berpenghasilan |Tidatc Berpenghasilan [Pidak Berpenghasilan [ridak Berpenghasilan idak Berpenghasilan idak Berpenghasilan [Tate Berpenghaslan Rp. 500,000 - Rp. 999,999 [ridak erpenghasilan Rp. 500,000 - Rp. 999,999 _[Bidaie Berpenghasilan51 SD NEGERI 1 PATAPAN 52| SD NEGERI 1 PATAPAN Hep. 500,000- Rp. 999,099 [Tidak Berpenghasilan _ BeBer | 0124711643 [YoHANA Firei DEWL BEBER | 3143709687 |JENG SOPIVANA lp. 500,000 Rp. 999,999 _|Tidak Berpenghasilan BEBER | 3160848117 |ALESHA INARA ORLIN |p. 500,000- Rp. 999,999 Tidak Berpenghasilan Beber, 10 Oktober 2023 Mengetahui, SDN 1 Patapan f, 8.Pa.SD.