PERJANJIAN KERJASAMA, ANTARA PT. NAYAKA ERA HUSADA CABANG PEKANBARU DENGAN BIDAN ICE RAHMAYATI TENTANG PELAYANAN KEBIDANAN BAGI PESERTA BPJS KESEHATAN ‘Nomor = PKS/i6/122022 Nomor : Pada hari ini, Senin tanggal Sembilan Belas bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua (19-12-2022) di Pekanbaru, kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Naftalia Desy Sulistyani + Dalam hal ini bertindak selaku Branch Manager PT. Nayaka Era Husada, berdasarkan SK Direksi PT. Nayaka Era Husada Nomor : No.046/082022 oleh karena itu bertindak untuk dan atas nama PT. Nayaka Era Husada, berkedudukan Perum. Maharaja Residence blok C8, Jalan Datuk Setia, Pekanbaru selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA; 2. IceRahmayatiA.Md.Keb —: Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya, yang berkedudukan di Jalan Kayangan Ujung Gg. Pantau No. 45 Kel. Babussalam Kec. Mandau, Kab. Bengkalis, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA; Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PINAK sepakat untuk menandatangani Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut : PASAL 1 DEFINISI DAN PENGERTIAN Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah - istilah di bawah ini memiliki pengertian — pengertian sebagai berikut : 1. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disebut BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk ‘menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan; 2. Kartu Peserta adalah identitas yang diberikan kepada setiap peserta dan anggota keluarganya sebagai bukti peserta yang sah dalam memperoleh pelayanan keset ston 3, Eupl dengan ketentun perundang-undangan; . Faskes Tingkat Pertama adalah Fasiltas Kesehatan yang beker BPJS Kesehatan untuk pelayanan ‘Tingkat pertama. sn cee cee © Dipindai dengan CamScanner4. Bidan adalah Petugas kesehatan yang memilki kompetens! untuk melakukan pelayanan neonatal dan maternal serta mempunyai Surat Ijin Praktek Bidan dan Sertikat Asuhan Persalinan Normal. 5. Tarif Paket adalah biaya pelayanan termasuk jasa pelayantan, jasa sarana, obat dan bahan medis habis pakai. PASAL 2 MAKSUD DAN TUJUAN PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerjasama dalam penyediaan layanan kesehatan Kebidanan bagi peserta yang terdaftar pada PIHAK PERTAMA dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian inl. PASAL 3. HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK ‘Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal — pasal lain dari Perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing -masing sebagaimana diuraikan sebagai berikut: 1. Hak PIHAK PERTAMA: a. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA; b. Menerima laporan bulanan yang mencakup pencatatan atas jumlah kunjungan Peserta dan rujukan serta pelayanan lainnya yang diberikan kepada Peserta; c. Melihat Kartu Status dan bukti pelayanan peserta; 2. Kewajiban PIHAK PERTAMA: a. Menyediaken data awal nama peserta terdaftar dan perubahan data Peserta secara berkala setiap bulan; b. Menagihkan biaya pelayanan Kesehatan oleh PIHAK KEDUA kepada BPJS Kesehatan; 3. Hak PIHAK KEDUA: 2, Mendapatkan data awal nama peserta terdaftar dan perubahan data peserta ssecara berlala setiap bulan; b. _Memperoleh pembayaran biaya atas pelayanan kesehatan dari BPJS Kesehatan; 4. Kewajiban PIHAK KEDUA: 2. Memberikan pelayanan Kesehatan kepada peserta dengan balk sesual kompetensi don \Kewenangannye mengacy. pada peraturen perundang-undangan yang laku; b. Membuat dan menyampattan kepada PIHAK PERTAMA laporan bulanan yang mencakup pencatatan atas jumlah kunjungan Peserta dan rujukan serta pelayanan lainnya yang diberikan kepada Peserta; ©. Melaksanakan dan mendukung seluruh program pelayanan kesehat dilaksanakan PIHAK PERTAMA; i ee ee © Dipindai dengan CamScannerPASAL 4 RUANG LINGKUP 1. Pelayanan Maternal dan Neonatal meliputi : a. Pemeriksaan Kehamilan (ANC) Pemeriksaan kehamilan (ANC) dilakukan sebanyak minimal 4 kali disertal konseling KB yang terdiri darl : = 1 kali pada triwulan pertama + 1 all pada triwulan kedua + 2 kali pada triwulan ketiga b. Persalinan Pervaginam normal ,Pemeriksaan PNC (Ibu Nifas dan Neonatus) - Pelayanan nifas di intregasikan antara pelayanan ibu nifas dan pelayanan neonatal (paket kunjungan ibu nifas dan neonates dihitung 1 (satu) kali kunjungan Pemeriksaan PNC / Neonatus sesuai standar dilaksanakan dengan 2. kali kunjungan ibu nifas dan neonates pertama dan kedua (KF-KN1 dan KF2- KN2), 1 (satu) kali kunjungan neonates ketiga dan 1(satu) kali kunjungan ibu nfas ketiga (KN3-KF3) sebesar Rp 25.000 untuk tiap kali kunjungan d._Pelayanan pra rujukan pada komplikas! kebidanan dan neonatal e. Pelayanan KB pasca persalinan untuk pemasangan : 1, IUD, implant 2. Suntik KB f, _Penanganan komplikasi KB paska persalinan, 2. _Pelayanan Jas9 Transportes Ambulance bag peseta BIS Kesehatan yong terdaftar PIHAK PERTAMA. PASALS PROSEDUR PELAYANAN 1. Bidan song pemberi pelayanan tingkat pertamia a) Peserta menunjukkan arty identitas yang ditetapkan PIMAK PERTAMA (proses administrasi) dan surat pengantar dari dokter ; b) Bidan melakukan pengecekan keabsahan Kartu peserta dan. surat pengantar dari dokter ; ¢) Bidan melakukan pelayanan pemeriksaan kehamilan dan persalinan (PNC), eee Poe 4) Setelah mendapatkan pelayanan peserta menandatangani bukti pelayanan pada lembar yang isedialon, Lemar but! pelayanan disediakan oleh PIHAK KEDUA; Bidan melakukan pencatatan pelayanan yeas telah dlakukan; 3 Bila diperiukan peserta akan memperoleh obat; 2 ys ent ty ta i 3) Peserta ng jan yang menjadi jejaring Faskes ‘ingkat pertama. b) Peserta menunjukkan kartu peserta; ° Bidan metakukan pengecekan keabsahan Kartu peserta; @) Bidan melakukan pemeriksaan, any erawatan, pemberian tindakan, obat sarees ratetssoarecanemenesensesciet © Dipindai dengan CamScanner&) Setelah_mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti pelayanan pada lembar yang disediakan, Lembar bukti pelayanan disediakan oleh masing-masing Faskes; f) Bidanmelakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan 9) Peserta dapat dirujuk ke Faskes rujukan tingkat lanjutan bila berdasarkan_indikasi medis diperlukan (pendarahan, kejang pada kehamilan, ketuban pecah dini, gawat jenin, dan kondisi lain yang ‘mengancam jiwa ibu dan bayinya) PASAL 6 BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN ‘A. BIAYA PELAYANAN KESEHATAN 1. Bidan / Perawat sebagai pemberi pelayanan tingkat pertama +__Dibayarkan oleh BPJS Kesehatan setempat No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) 1 _| Pemeriksaan ANC Paket 200.000 2_[ Pemeriksaan PNC Paket 75.000 3__| Pelayanan KB pemasangan : = TuD/Impiant 100.000 | = Suntik ko 3 bulan 15.000 4 _[_ imunisasi 25.000 Il, Bidan/Perawat sebagai pemberi pelayanan maternal dan neonatal ~__Dibayarkan oleh BPJS Kesehatan setempat. No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) T_[Paket Persalinan pervaginam normal 700.000 [Pelayanan pra rajukan pada kompliicast 2 |kebidanan dan neonatal tasi00p) 3_[Penanganan komplikasi KB paska persalinan 125.000] Mekenisme pengenaan pajak terhadap jenis pelayanan diatas mengacu pada peraturan perundangan yang berleku, IIL Semua biaya yang timbul karena pemakaian jasa transportasi ambulance akan ditanggung oleh peserta BPJS kesehatan. B. TATA CARA PEMBAYARAN 1. Bidan sebagai pemberi pelayanan tingkat pertama ~ _ Blaya pelayanan Bidan sebagai pemberi pelayanan dilvar paket non kapitas! baa PNC dan Imunisasi dibayar oleh PIHAK PERTAMA, dari biaya pitasi, TI. Bidan/Perawat sebagai pemberi pelayanan maternal dan Neonatal a) Pengajuan klaim RITP diajukan kepada BPS Kesehatan melalui PIHAK PERTAMA secara kolektif setiap bulan atas pelayanan yang sudah dlberikon ee ee ST sae us wt © Dipindai dengan CamScannerkepada peserta pada bulan sebelumnya dengan menyampaikan kelengkapan administrasi sebagal berikut : 1. Formulir Pengajuan Klalm (FPK) rangkep 3 (tiga) 2. Rekapitulas! pelayanan ~ Nama penderita; Nomor Identitas; Alamat dan nomor telepon pasien; Tanggal pelayanan; GPA (Gravid, Partus, Abortus) Jenis persalinan (tanpa penyulit/dengan penyulit); Besaran tarif paket; = Jumlah seluruh tagihan 3, Berkas pendukung masing ~ masing pasien - Salinan / fotocopy Kartu identitas yang ditetapkan PIHAK PERTAMA. ~ Surat keterangan kelahiran = Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga - Kwitansi Bermaterai cukup ©. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya apapun terhadap Peserta ‘sepanjang pelayanan Kesehatan yang diberikan masih tercakup dalam ruang lingkup Perjanjian ini PASAL 7 JANGKA WAKTU PERJANJIAN (1) Perianjian ini beriaku_secara efektif sejak 1 September 2022dan berakhir pada tanggal31 Desember2024 PASAL8 EVALUASI DAN PENILAIAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN: (1) PIHAK PERTAMA akan melakukan evaluasi dan penilaian penyelenggaraan pelayanan Kesehatan yang dllakukan oleh PIHAK KEDUA secara berkala. (2) Evaluasi yang dilakukan meliputi antara lain kebenaran tagihan kiaim yang diajukan oleh PIHAK KEDUA. (3) Hasil evaluasi: dan penilaian sebagaimana ayat (1) dan ayat (2) Pasal ini akan disampaikan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA © Dipindai dengan CamScannerPASAL 9 PENYELESAIAN PERSELISIHAN (1) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan Perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK. (2) Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapal, maka PARA PIHAK sepakat untuk ‘menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut’ melalul Pengadilan. (3) Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman hukum atau domisill yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Setempat. Demikianiah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asi masing-mesing sama bunyinya di atas kertas bermateral cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda-tangani oleh PARA PIHAK, PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA PT. NAYAKA ERA HUSADA BIDAN lav <, ia “isa ius Naftalia Desy Sulistyani Ice Rahmayati A.md.Keb © Dipindai dengan CamScanner