SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
‘Nama : Haman Yusup, S.Pd.1
Tempat dan Tanggal Lahir_: Suka banjar, 24 Juli 1986
Agama = Istam
Alamat Desa Suka banjar Kec. Tetap Kab. Kaur
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Tidak pernan dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara
2 (dua) tahun atau lebin;
2. Tidak pemah diberhentikan dengan hormat tidak atas permiintaan sendifi atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, Calon PPPK atau PPPK, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik indonesia, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai peg awai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milk Negara atau Badan
‘Usaha Nitik Daerah:
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Calon PPPK, PPPK, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepotisian Negara Republik indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politk atau teribat politi praktis; dan
5. Bersedia dtempatkan di selurin wilayah Negara Kesatuan Republik indonesia atau negara
Iain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah
Demikian pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pemyataan saya ini tidak benar.
Kaur, agSeptember 2023
Yang membuat pernyataan,
[=]
Hamdan Yusup, S.Pd.l