Form B

Perihal : Permohonan Rekomendasi untuk pembuatan SIPP

Kepada Yth
Ketua Umum DPP PPNI
c.q. Ketua DPD PPNI Kabupaten Bogor

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap (termasuk gelar) :
Alamat :
:
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Lulus Pendidikan Perawat tahun :
Nama Perguruan Tinggi :
NIRA PPNI :
No STR :
Tanggal kadaluarsa STR :
No. Hp :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan .........................................................................................*)

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. KTP
2. Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI yang masih berlaku
3. Ijazah Perawat
4. STR
5. Foto Latar Merah
6. Surat Keterangan Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat praktik
7. Bukti kecukupan SKP berupa sertifikat pelatihan, Surat Keterangan Bekerja, Surat Tugas dan
SK Kepengurusan sejumlah 25 SKP

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak / ibu, saya ucapkan terima kasih.
...................,..............
Pemohon

...................................
*) dituliskan Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan