KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BOGOR

Komplek Pemda Jalan Bersih Cibinong – Bogor 16914
Telp/Fax. (021) 87913669

INSTRUMEN SUPERVISI DAN PEMBINAAN

GURU PENDIDIKAN AGAMA ISLAM PASCA SERTIFIKASI
TAHUN 2023

1. Nama Pendidik : …………………………………………

2. Satuan Administrasi Pangkal : …………………………………………
3. Nomor Sertifikat Pendidik : …………………………………………
4. Tahun Sertifikat Pendidik : …………………………………………
5. NIP/NIK : …………………………………………
6. NUPTK : …………………………………………
7. GOL : …………………………………………
8. Latar Balakang Pendidikan S1 : …………………………………………
9. Status : PNS/GTY *(coret salah satu)
10. Beban Kerja : ........... Jam Pelajaran per minggu
kewajiban terpenuhi
11. Rasio Pendidik : Peserta didik : 1 : .......
12. Pernah Cuti? Ya/ tidak, Jika ya : Selama…...hari. sejak ……….s.d ……….
13. Ketidakhadiran/Absensi : S = ...... I = ....... A = .......
14. Tunjangan Profesional/Sertifikasi : menerima / tidak menerima
Jika tidak menerima alasannya : Mengundurkan diri/pindah profesi/…………

15. Masalah dalam pencairan dana tujangan sertifikasi : Pernah ada / tidak ada
a. Jika ada masalah dengan pencairan tunjangan : sudah teratasi / belum teratasi
b. Masalah pencairan tunjangan sertifikasi yang belum teratasi adalah : ……………….........
16. Nilai pelaksanaan tugas sebagai pendidik professional :
BUKTI FISIK NILAI
NO ASPEK YANG DIAMATI TIDAK KETERANGAN
ADA 1 2 3 4 5
ADA
SK Pembagian Tugas Mengajar dari
1.
Kepala Sekolah
2. Jadwal Pelajaran
3. Program Tahunan

4. Program Semester

5. Silabus

6. Rencana Pelaksanaan Pembelajaran

7. Buku Teks dan Buku Referensi

Perangkat Penilaian Sesuai
8.
Kurikulumum 2013 /Kurikulum Merdeka
9. Daftar Kelas
 Analisis Hasil Penilaian sesuai Kurikulum
10. 2013 / Kurikulum Merdeka
Administrasi Tugas Tambahan/kegiatan
11. Ekstrakurikuler

12. Dokumen Hasil Penugasan

Buku Daftar Nilai sesuai Kurikulum
13. 2013 / Kurikulm Merdeka

14. Jurnal Sikap

15. Program Remedial dan Pengayaan

16. Dokumen SKP dan PKG tahun 2022

Bukti Fisik Belanja Pengembangan
17. Profesi

18. Dokumen Pengembangan Diri

Dokumen Karya Tulis Ilmiah dan Karya
19. Inovatif

20. Keikutsertaan dalam Organisasi Profesi

Jumlah

Jumlah Skor Seluruhnya

Skor Maksimal : 20 X 5 = 100
Nilai : Skor perolehan x 100 = 100 x 100 = 100 Kategori : A / B / C / D / E
Skor Maksimal 100
Catatan penting sebagai bahan pertimbangan bagi pemangku kebijakan terkait status tunjangan
professional yang bersangkutan : layak dilanjutkan / perlu pertimbangan.*)

*) Coret Salah Satu

Bogor, ........ 2023

Guru PAI Pengawas PAI/Supervisor,

i,

………….............................. ......................................
NIP. NIP.

NILAI
1 2 3 4 5
Sebagian kecil Sebagian keci Sebagian ada, Sebagian besar Semua lengkap,
RUBRIK ada, tidak ada, kurang memenuhi ada, memenuhi memenuhi
memenuhi memenuhi standar kualitas standar kualitas standar kualitas
standar standar dan berfungsi dan berfungsi dan berfungsi
kualitas, tidak kualitas, kurang baik
berfungsi berfungsi

KATEGORI E ( 0 s.d. 20 ) D ( 21 s.d. 40 ) C ( 41 s.d. 60 ) B ( 61 s.d. 80 ) A ( 81 s.d. 100 )