EET
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
MAS SHOFA MARWA
eg I. Raya Desa Plasoaarya B16 R11 Desa Plosoluargo
wey
‘Kecunutan larah, Kubnpaten Gi
Jawa Tengah
DENTITAS PESERTA DIDIK.
1 Nama Peserta Didsk RIKO NUR FAJAR
2 NIS 112334
3. NISN (0900220023
4 Tempat Tanggal [a or GROBOGAN, 13 Juni 2007
5 Jens Ke Lakiliki
Agam Islan
Status dalam Keluar sa \
8 Anak ke 1
9 Alunat Peserta Did
10. Nomor Telepon Rr ith HP
1 Sckolah Asal 2 MTs
Diterima di sekolab ini
8 Dr kelas x
b Pada tangyal 25 Juni 202:
3 Nama Orang Tua
a Ayah ABL
b thu UMI
14 Alamat Orang Tua Ds Plosoharye
15 Pekerjaan Orang T
a Ayah Petar Peverrsik
b Ibu Petani Peternak
16 Nama Wabi Siswa
Pekerjaan Wali .
Alamat Wali Sisws
PLOSOHARJO, 25 Juni 2022
lasah