SURAT PERJANJIAN KERJASAMA (SPK) PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3) KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN POLKES 05. DENGAN PT. PUTRA RESTU IBU ABADI No. 0028/KS/LEG/KPRIP-PRIA/B3/1/2023 Pada hari Jumat tanggal 13 Januari 2023 kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1 Rudy Prayitno Peltu : Selaku Kepala dalam hal ini bertindak untuk dan atas NRP 21990120931276 Klinik Pratama Rawat Jalan Polkes 05.09.08 yang berkedudukan di JI. KH. Agus Salim No. 9 Sumbergedong — Trenggalek yang selanjutnya disebut : “Pihak Pertama”. TI Luluk Wara Hidayati 2 Selaku Direktur dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT. Putra Restu Ibu Abadi yang berkedudukan di Jalan Raya Kedungsari RT. 001 RW. 001 Kedungsari Kemlagi Kab. Mojokerto Jawa Timur yang. selanjutnya disebut : “Pihak Kedua”, Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama selanjutnya disebut sebagai "Para Pihak”. Para Pihak dalam kedudukannya sebagaimana tersebut di atas, terlebih dahulu ‘menerangkan hal-hal sebagai berikut : 1. Pihak Pertama adalah klinik yang memiliki izin profesi yang dalam kegiatannya menghasilkan Limbah B3 yang wajib dikelola sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia. 2. Pihak Kedua adalah perusahaan yang bergerak dalam jasa Pengelolaan Limbah B3 yang memiliki izin-izin sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia. Bahwa Para Pihak sepakat untuk melakukan kerjasama pengangkutan dan pengolahan Limbah B3 sebagaimana diatur dalam pasal — pasal sebagai berikut : PASAL 1 KETENTUAN UMUM Dalam SPK ini, sepanjang tidak ditentukan lain atau tersendiri istilah-istilah berikut yang digunakan dalam SPK. ini mempunyai arti atau arti tambahan sebagai berikut : 1. SPK adalah syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur dalam SPK ini, termasuk syarat-syarat umum, syarat-syarat Khusus, lampiran-lampiran, dan (jika ada) tambahan-tambahan yang kesemuanya merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari SPK ini 2. Biaya jasa adalah biaya-biaya yang telah disepakati oleh Para Pihak untuk penyedia jasa pengelolaan Limbah B3 sesuai dengan surat penawaran yang telah disepakati Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun yang selanjutnya disebut Limbah B3 berdasarkan ara Pibak I | Pibak [w+ Dipindal dengan VamscannePeraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup adalah sisa suatu usaha dan/atau kegiatan yang mengandung B3. 4, Pengelolaan Limbah B3 berdasarkan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup adalah kegiatan yang meliputi pengurangan, penyimpanan, pengumpulan, pengangkutan, pemanfaatan, pengolahan, dan/ atau penimbunan. 5. Pengelolaan Limbah B3 yang dimaksud dalam SPK ini adalah kegiatan yang meliputi pengangkutan dan pengolahan Limbah B3. PASAL 2 RUANG LINGKUP 1, Pihak Pertama sebagai penghasil Limbah B3 yang akan mengelola Limbah B3 kepada Pihak Kedua. 2. Pihak Kedua sebagai pengangkut dan pengolah Limbah B3 yang dihasilkan Pihak Pertama. 3. Limbah B3 sebagaimana dimaksud pasal 2 (dua) ayat 1 (satu) dan 2 (dua) adalah Limbah B3 berupa limbah klinis memiliki karakteristik infeksius dengan kode limbah A337-1. PASAL 3 KEWAJIBAN DAN JAMINAN Bahwa dalam melaksanakan isi SPK ini Para Pihak sepakat akan melaksanakan kewajibannya masing-masing dan saling memberikan jaminan-jaminan sebagai berikut : 1, Pihak Pertama a. Pihak Pertama menyerahkan jenis Limbah B3 sesuai dengan SPK yang telah disepakati untuk diangkut dan diolah di lokasi Pihak Kedua dan Pihak Kedua dapat menolak atau melakukan pengembalian Limbah B3 apabila material limbah tidak sesuai kesepakatan Para Pihak. b. Pihak Pertama wajib melakukan pengemasan Limbah B3 menggunakan kemasan atau wadah yang sesuai dengan peraturan yang berlaku dan memastikan bahwa kemasan yang digunakan tidak berkarat, tidak rusak, tidak bocor, dan sesuai untuk jenis Limbah B3 yang dihasilkan sebelum diangkut oleh Pihak Kedua. c. Pihak Pertama wajib menggunakan kemasan atau wadah untuk limbah klinis memiliki karakteristik infeksius sesuai ketentuan, yaitu : 1) Jarum suntik menggunakan wadah safety box. 2) Limbah padat selain jarum suntik menggunakan wadah kantong plastik berwarna kuning yang dilengkapi dengan simbol dan label. 4. Pihak Pertama wajib membayar seluruh biaya pengelolaan Limbah B3 dalam SPK ini dengan tagihan yang diterbitkan Pihak Kedua. . Pihak Pertama menjamin tidak menggunakan jasa pengolahan limbah klinis memiliki karakteristik infeksius ke pihak lain selama masa kerjasama dengan Pihak Kedua masih berlaku. 2. Pihak Kedua : a. Pihak Kedua melakukan pengangkutan Limbah B3 sebaik-baiknya sesuai jadwal yang disepakati ke lokasi plant Pihak Kedua disertai dengan dokumen pengangkutan Limbah B3 yaitu surat jalan dan/atau manifes elektronik (festronik) sesuai dengan peraturan yang berlaku. nV | Dipindal dengan Vamscanne [-Pitak [Piha 1b. Pihak Kedua melakukan pengangkutan Limbah B3 sebaik-baiknya sesuai dengan jadwal yang disepakati minimal 3 (tiga) bulan sekali untuk limbah klinis memiliki karakteristik infeksius yang disertai dengan dokumen Pengangkutan limbah B3. c. Pihak Kedua menjamin Keselamatan, Kesehatan Kerja, dan Lingkungan pada saat kendaraan Pihak Kedua memasuki lokasi Pihak Pertama untuk mengangkut Limbah B3 di lokasi Pihak Pertama. 4. Pihak Kedua bertanggung jawab secara penuh terhadap jenis Limbah B3 yang akan dikirim dari Pihak Pertama mulai gerbang pintu keluar perusahaan Pihak Pertama ‘sampai ke plant Pihak Kedua. e. Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas segala resiko yang mungkin timbul selama proses pengolahan Limbah B3 yang ada di lokasi plant Pihak Kedua dan melaksanakan pengelolaan Limbah B3 sesuai dengan standar operasional yang berlaku dan menjamin keselamatan kerja, f, Pihak Kedua akan menerbitkan sertifikat Limbah B3 (Certificate Hazardous Waste) dan Berita Acara Penerimaan Limbah B3 kepada Pihak Pertama berdasarkan jumlah dan jenis Limbah B3 yang masuk pada plant Pihak Kedua. 2. Pihak Kedua menjamin semua surat legalitas yang dimiliki sesuai dengan sebenarnya sesuai dengan izin yang dikeluarkan Kementerian Lingkungan Hidup dan Kebutanan ddan instansi pemerintahan terkait. PASAL 4 KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA, DAN LINGKUNGAN . Pihak Kedua akan mematuhi setiap persyaratan Keselamatan, Kesehatan Kerja, dan Lingkungan Pihak Pertama saat melakukan Kegiatan pengangkutan di lokasi Pihak Pertama tanpa terkecuali, baik dalam penggunaan APD (Alat Pelindung Diri) dan prosedur kerja aman yang telah disepakati, Pihak Kedua dalam melaksanakan kegiatan pengelolaan Limbah B3 sesuai dengan prosedur Keselamatan, Kesehatan Kerja, dan Lingkungan yang berlaku. PASAL 5. PEMBAYARAN BIAYA-BIAYA. Para Pihak setuju bahwa biaya pengelolaan Limbah B3 dalam bentuk surat penawaran harga Nomor 2511/QTN/MKT-PRIA/XV/2022, yang telah disetujui bersama_serta terlampir dan terintegrasi dengan SPK ini. Pihak Pertama melakukan pembayaran di awal perjanjian (deposit) untuk kegiatan pengangkutan dan pengolahan yang akan dilakukan dalam satu kali masa SPK, Pihak Kedua menerima surat persetujuan penawaran harga dari Pihak Pertama dilengkapi dengan bukti transfer pembayaran deposit, Apabila Pihak Pertama tidak melakukan kegiatan pengangkutan dan pengolahan sesuai jadwal yang disepakati, maka Pihak Kedua akan tetap melakukan pemotongan deposit sebesar | kali pengangkutan. . Pihak Kedua akan melakukan penagihan biaya jasa sesuai dokumen tagihan di setiap kegiatan dalam pengelolaan Limbah B3 kepada Pihak Pertama, Pihak Pertama melakukan pembayaran tagihan maksimal 14 (empat belas) hari kalender terhitung sejak dokumen tagihan diterima oleh Pihak Pertama. Keterlambatan pembayaran melebihi waktu yang telah ditentukan dalam pasal 5 (lima) ayat 6 (enam) berakibat kepada tidak diangkutnya Limbah B3 yang dihasilkan oleh Pihak Pertama untuk sementara waktu sampai kewajiban pembayaran diselesaikan Pat + | Dipindal dengan Vamscanne10. i. Pihak Pertama wajib melakukan penyetoran PPH Pasal 23 ke kas negara atas PPH Pasal 23 yang dipotong dari Pihak Kedua sebesar 2% dan memberikan bukti potong PPH Pasal 23 tersebut kepada Pihak Kedua Pembayaran tagihan ditransfer melalui Rekening Pihak Kedua atas nama PT. Putra Restu Ibu Abadi a. Bank BCA Cabang Mojokerto dengan Nomor Rekening : 050-187-9397 b. Bank BNI Cabang Mojokerto dengan Nomor Rekening : 212-938-8888 c. Bank JATIM dengan Nomor Rekening : 0161023230 Bilamana terjadi perubahan data untuk proses pembayaran tagihan Pihak Pertama, maka Pihak Pertama wajib memberitahukan kepada Pihak Kedua selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari Kalender sebelum perubahan tersebut diberlakukan. Apabila Pihak Pertama tidak memberitahukan sebagaimana batas waktu di atas, maka proses pembayaran tagihan harus tetap dilakukan. Para Pihak setuju untuk meninjau kembali tarif yang telah disepakati apabila terjadi perubahan situasi ekonomi dan moneter yang ada kaitannya langsung dengan masalah angkutan Limbah B3 tersebut. PASAL 6 JANGKA WAKTU SPK ini berlaku selama 1 (satu) tahun sejak tanggal 13 (tiga belas) bulan Januari tahun 2023 (dua ribu dua puluh tiga) sampai dengan tanggal 12 (dua belas) bulan Januari tahun 2024 (dua ribu dua puluh empat). Para Pihak yang bermaksud memperpanjang jangka waktu SPK ini wajib memberitahukan akan maksudnya sekurang-kurangnya 60 (enam puluh) hari sebelum berakhimnya jangka waktu SPK ini. Jika salah satu pihak bermaksud mengakhiri SPK ini, maka pihak yang bersangkutan harus memberikan pemberitahuan tertulis akan maksudnya ke pihak lain berikut alasan berhentinya SPK kerjasama ini sekurang-kurangnya 30 (tiga puluh) hari sebelum tanggal mulai pemutusan SPK kerjasama ‘Apabila pada saat SPK ini berakhir masih terdapat kewajiban-kewajiban yang belum diselesaikan oleh para Pihak, maka ketentuan-ketentuan dalam SPK ini akan tetap berlaku dan mengikat Para Pihak sampai diselesaikannya kewajiban tersebut oleh Para Pihak. PASAL 7 PEMUTUSAN/PENGAKHIRAN PERJANJIAN SPK ini dapat berakhir ketiki a, Waktu SPK telah habis dan tidak ada kesepakatan dari Para Pihak untuk memperpanjang SPK ini b. Satu Pihak (“Pihak yang tidak cedera janji”) dapat mengakhiri SPK ini sebelum masa berlaku SPK ini habis dalam hal satu pihak lain tidak mampu dan/atau gagal memenuhi sebagian atau seluruh kewajibannya (“Pihak cidera janji") sebagaimana telah disepakati dalam SPK ini, dan telah diberikan peringatan sebanyak 3 (tiga) kali serta tidak ada itikad baik untuk memperbaikinya, dengan memberitahukan secara tertulis terlebih dahulu selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kalender kepada Pihak yang cidera janji. ©. Bahwa pengertian Wanprestasi (Ingkar Janji) diatur dalam pasal 1238 KUHPerdata, bagi yang tidak memenuhi Prestasi dalam perjanjian maka dikenakan “Penggantian Biaya, Kerugian dan Bunga” sebagaimana dalam ketentuan pasal 1244 KUHPerdata Paraf ra Fa lal l 4 bipindal dengan Camscannean SPK tidak akan mengurangi kewajiban dari Para Pihak untuk memenubi 2. Pengakl setiap ketentuan yang diatur dalam SPK ini. PASAL 8 KERAHASIAAN INFORMASI ‘ Seluruh data dan informasi yang timbul dalam pelaksanaan SPK. ini harus dianggap sebagai informasi rahasia. Informasi rahasia tersebut tidak boleh dibuka dan/atau diberikan kepada Pihak Ketiga manapun tanpa persetujuan tertulis pihak pemilik informasi tersebut, baik selama SPK ini berlaku maupun setelah berakhirnya SPK ini, kecuali pemberian informasi tersebut memang diwajibkan berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku. PASAL 9 ALTERNATIF PENYELESAIAN PERSELISIHAN-SENGKETA 1. Apabila terjadi perselisihan antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua akan dilakukan mediasi (non litigasi) atau perdamaian (van dading) dan/ atau melalui putusan pengadilan yang berkekuatan hukum tetap. 2. ‘Apabila ada salah satu pihak yang merasa dirugikan, maka pihak tersebut berhak melakukan upaya hukum sesuai kedudukan hukum Para Pihak. PASAL 10 KEADAAN KAHAR (FORCE MAJEURE) 1. Para Pihak tidak bertanggung jawab atas pemenuhan kewajiban sesuai SPK ini apabila terjadi keadaan-keadaan yang termasuk dalam kategori keadaan kahar (force majeure), yaitu keadaan yang tidak dapat diperkirakan, dihindari, dan di luar kekuasaan Para Pihak ‘atau salah satu Pihak sehingga tidak memungkinkan untuk melakukan pemenuhan kewajiban kepada Pihak lainnya. 2. Bilamana terjadi hal-hal sebagaimana dimaksud dalam pasal 10 (sepuluh) ayat 1 (satu) maka Pihak yang mengalami force majeure wajib memberitahukan secara tertulis dalam hal ini adalah dalam bentuk berita acara kepada Pihak lainnya mengenai penundaan pemenuhan prestasi_ maupun ketidakmampuan Pihaknya memenuhi kewajiban sebagaimana diatur dalam SPK. ini, dalam jangka waktu paling lambat 7 (tujuh) hari Kalender sejak terjadinya keadaan-keadaan yang tergolong sebagai force majeure tersebut. 3. Pada saat berakhimya keadaan yang termasuk dalam force majeure sebagaimana diuraikan dalam pasal 10 (sepuluh) ayat 1 (satu) di atas, maka Para Pihak bertanggung jawab untuk melaksanakan kewajibannya dan haknya sebagaimana diatur dalam SPK ini. 4, Semua kerugian yang timbul yang dialami oleh salah satu Pihak sebagai akibat terjadinya ‘force majeure bukan merupakan tanggung jawab Pihak lainnya. 5. Force majeure harus diketahui dan didasarkan pada keterangan resmi dari pejabat yang berwenang di tempat terjadinya force majeure. PASAL II 2 PERUBAHAN DAN PENAMBAHAN, Segala sesuatu yang belum diatur atau diperlukan adanya perbaikan dalam SPK ini, sedangkan Para Pihak menghendaki yang sifatnya melengkapi atau memperbaiki, akan diatur dan ditentukan kemudian oleh Para Pihak untuk disepakati bersama serta dibuat se Dipindal dengan Vamscannetertulis dalam SPK tambahan (addendum) atau perbaikan SPK (amandemen) dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari SPK ini. PASAL 12 PENUTUP Demikian SPK ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli, telah dipahami dan disetujui oleh Para Pihak, ditandatangani dan dibubuhi stampel perusahaan, bermeterai cukup, serta masing- masing mempunyai kekuatan hukum yang sama. PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA. KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN PT. PUTRA RESTU IB POLKES 05.99.08 > Luluk Wara Hidayati < Direktur Para [ere Dipindal dengan Camscanne‘Ne PT. PUTRA RESTU IBU ABADI Pusat Pengangkutan, Pengolahan, Pemonfaatan, don Pengumpulan LUimbah B3 dan Non 83 Malo Office : 3. Raya Kedungso 1.01 RW.01 Ds. Kecungsor. Kec. Kero) Kab, Mojokerto-Jowe Tenax ian O321-262479 Fox. 0321 362153 FIPUTRARESTUIBU ABADI| "OY: Rfcrotokcio 0 aro Kc, Jt ob Mopkao Jawa Tn RefNo 2511 7 Date : 28 November 2022 Subject : Penawaran Har Jolaan Lim Kepada KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN POLKES 05.09.08 JI KH. Agus Salim No. 9 Trenggalek Dengan hormat, Sebelumnya kami mengucapkan terima kasih atas kesempatan yang diberikan untuk memberikan pelayanan jasa pengelolaan limbah bahan berbahaya dan beracun. Berikut kami sampaikan Penawaran Harga Pengelolaan Limbah B.3 sebagai berikut: Jenis Limbah Kode Limban | Kuantitis | Satuan Biaya Jasa Pengolahan/Pemusnahan Limbah Medis AT 25 Ke _[_ Rp. 30.000 Biaya Deposit 12 Bulan Rp. 3.000.000,- PPN 1% Rp. 330.000,- Total Deposit Rp. 3.330.000, Keterangan : 1. Untuk kerjasama pengolahan limbah B3 dengan PT. PRIA, Penghasil limbah harus sudah ‘memiliki Akun SIRAJA versi terbaru, 2. Biaya jasa sudah termasuk biaya pengangkutan, dokumen pengangkutan, dan sertifikat. 3. Penawaran ini berlaku untuk Surat Perjanjian Kerjasama selama 12 bulan. 4, Pengangkutan dilakukan tiga (3) bulan sekali dengan kuantitas minimal 25 Kg dan apabila jumlah limbah lebih dari 25 Kg, maka akan ditagihkan kelebihan kuantitas pengangkutan yaitu sebesar Rp. 30.000,- / Kg ( Dipotong dari deposit ). 5. Limbah B3 Medis wajib menggunakan kemasan sebagai berikut : a) Jarum suntik menggunakan wadah Safety box. b) Limbah medis padat selain jarum suntik menggunakan wadah kantong kuning yang dilengkapi simbol dan label. Diwajibkan mengirimkan bukti potong PPH pasal 23 ke kantor PT. PRIA. Jika deposit habis, maka pembayaran dilakukan maksimal 14 hari setelah invoice diterima, Pembayaran tagihan dapat di transfer melalui Rekening PT. PRIA atas nama PT. Putra Restu Ibu Abadi: | a. Bank BCA Cabang Mojokerto dengan Nomor Rekening: 050-187-9397 b._Bank BNI Cabang Mojokerto dengan Nomor Rekening: 212-938-8888 ‘Demikian surat penawaran ini Kami sampaikan, Besar harapan kami untuk dapat bekerjasama dengan perusahaan Bapak/Ibu, Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih, exo Manager Business & Development Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi Customer Care (0811 301 8884) Dipindal dengan Camscanne