© BPS Kesehatan ‘Badan PenyelenggaraJaminan Sosil ADDEN PERJANJIAN Kf ANTAI BADAN PENYELENGGARA JAI KEDEPUTIAN DENG. KESEHATAN DAERAH TENT) PELAYANAN KESEHATAI BAGI PESERTA PROGRAM JAMII INAN SOSIAL KESEHATAN ILAYAH V N LITER IVSILIWANGI IG TINGKAT PERTAMA |AN KESEHATAN NASIONAL. EPWIL V/0523 (8/v Roz, Addendum Perjanjian ini yang selanjutnya ditandatangani di Bandung, pada hari Selasa, ta Dua Puluh Tiga (16-05-2023), oleh dan antara: lisebut "Addendum Ketiga’ dibuat dan Gal Enam Belas bulan Mei tahun Dua Ribu |. Arief Syaefuddin, SKM., AAK., CGP., CI berkedudukan dan berkantor di Jalan Dr. bertindak dalam jabatannya_tersebut Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan 2023, karenanya sah bertindak untuk Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatar disebut * PIHAK KESATU"; dengan .. selaku Deputi Direksi Wilayah V yang jjunjunan No.144 Bandung, dalam hal ini jerdasarkan Keputusan Direksi Badan Jomor: 179/Peg-04/0123 tanggal 20 Januari jan atas nama serta mewakili Badan (disingkat BPJS Kesehatan), selanjutnya |. Kolonel CKM dr. Agus Ridho Utama, Sp.THT-KL..M.A.R.S., selaku Kepala Kesehatan Daerah Milter II/Siliwangi berdasarkan Suraj Keputusan Kepala Staf TNI Angkatan Darat Nomor: Kep/163/11/2022 tanggal 18 Maret}2022, yang berkedudukan dan beralamat kantor di Jalan Ambon Nomor 7 Bandung, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kepala Kesehatan Daerah Milter II/Siliwang), selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA’. Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK. Dengan terlebin dahulu menerangkan hal-hal s‘A. Bahwa PARA PIHAK telah menandatangar} Perjanjian Kerja Sama Nomor 36/KTRIWIl- \V/1222 dan Nomor: B/1503/XIV/2022 tanggal 20 Desember 2022, selanjutnya disebut “PERJANJIAN INDUK”, Addendum Perjarfian Kerja Sama Nomor 10/KTRWILV/0123 dan Nomor B/74/1/2023 tanggal 20 Januari 4023 dan Addendum Kedua Perjanjian Kerja ‘Sama Nomor 12/KTRMi-V/0123 dan Nomd B/109/1/2023 tanggal 30 Januari 2023. B. Surat Kepala Kesehatan Daerah Milter II/‘Sfiwangi nomor B/575/V/2023 tanggal 19 Mei 2023 tentang Permohonan Mutasi Kepeserthan BPJS. Selanjutnya berdasarkan hal-hal tersebut di ata} PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan Perubahan atas Penjanjian Induk menjadi sebagpi berikut: |. Mengubah Lampiran XI! Perjanjian Kerja] Sama tentang Daftar Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama di bawah Satuan Kerja K¢sehatan Daerah Menambahkan Klinik BP Yonif Linud 339/Kostrad, sehingga menjadi sebagaimana Lampiran | Addendum ini. I. Pasakpasal lain yang tidak diubah dalain Addendum ini, tetap diberlakukan dan mengikat PARA PIHAK. lll Addendum ini merupakan satu Kesatuar} dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Induk. IV. Addendum ini berlaku efektif sejak tanggal fI7 Mei 2023. Demikianlah Addendum kedua ini dibuat dengaf itikad baik, dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli, masing-masing sama bunyinya, di atas Hertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda-tangani oleh PARA PIHAK. PIHAK KESATU PIHAK KEDUA i DEPUTI DIREKSI WILAYAH V KEPALA KESEHATAN DAERAH BPJS KESEHATAN MILITER IIVSILIWANGI! SKM., AAK., CGP., CHIA. B NPP 02298 Kolonel CKM NRP 32560Lampiran | Addendum Nomor: 32/KTR/KEPWIL V/0523 Nomor: DAFTAR FASILITAS KESEHAIAN TINGKAT PERTAMA. DI BAWAH SATUAN KERJA KESEHATAN DAERAH MILITER III/SILIWANGI No. | Kantorcabang | Kode Faskes ‘Alamat Faskes [aANOUNG: 01350106 [MUNK I Ambon No, Cavum, Banding lBANOUNG: 101350107 | LINIKSESKO AD cremay No.1, Lenghong, Banding BANDUNG. 01350108 INIKKODILAT THAD, 1 Betrg No 3. Merdeka, Bandung BANDUNG 01350109 [JUNK PUSSENIF Dt Supratman No.60, Chapt Bandung BANDUNG. (01350110 )LINIKSECAPA I hegarmarahNo.182, Hegormanah, Gandung [sueseuna ‘01348003 | RUMTEAN 0308.63 I PGR No.8, Soka IsueaeuNA 01190007 RUIN POSK 03.10.08 GANIUR bi stiwang’ No.3, Ganja IkaRAWANG [01300002 [nL RUMATBAN 3.08.03 DL KK SgawinataNo.96, Pawalara Ikarawas [1310007 [RLINK PSK 03.10.08 KARAW I Rambutan No. 10, Karawang_ IsumeDANG 1260002 |RLINK POSK 3.10.17 MAJA LH Abul Halim No. 28, Male 11 [sumepans |" 01266001 [KLINIKKP GALUH TARUNA [Terjlayr, igasong. Mailereka [a2 Jsumeoans ——To1290002 itn 0K 03.10.05 SUBANG Lt Mayen ucoyo No.27, Subore 13 |sumeDans [01270001 [NIK YONIF301/06S I. Raya Cimalaka No 129, sunedrg 14 |SuMeDANG [01270002 [unix POSK 03.10.10 SUWEDAN| La Surya Atmaja No.1, Sumedarg 15 [GREBON (1240001 _|KUNIKPOSK G3 10.15 KUNI [IRE Martina No 93, unigan 16_ [GREBON (01280002 RINK POSK 03.10.16 NDRAMA Lt satwargi No. 47 ideas 17 [GREBON 101250001 _ KINI POSK C3, 10.14 CREBON [i-brgen R.Oarsono, Cron 18 [GREBON 103250002 INK POSK 0310.19 CIREBON I Raya Sumber, Ceeton 19_frasiowatava [01210005 LINK PosK 10.11 GARUT I Veteran No, 27, Gant 20__[rasvavaava 01210003 [RLINIK DENKESYAH GARUT I watayuha, Cart 21_[TASHaMALAYA [01210004 INK YONF 303/55 [sutatan, Csurupan, Gara 22 [rasvawasava [01220002 [LINC RUMATEAN 6308.07 DL Rumah Sab No.1, Tasikmalays 23. [sOnEANG (01200013 KLIN POLKES 03.05.03 ANDI Aksu No.16,Balendsh, ab, Banding 24 [sOREANG 01200010 KLIN BP YONIF UNUD 330/ Raya Banding - Garut K.35, ab. Bandung 25_aAWAR (01110102 | RUINIKYONIF373 RAIDER Purwahars, Kote Baar 26_|eanan (01230001 iN POSK 3.10.13, Ler. Wahid Hasyn No 10, Cami 27 [amas 0930020 _[ KLINIK SILIWANG: KESDAMI I. season 3 No. 181, ros, Gab Tengah 28 |eocoa, ‘01330018 |ALINIK DENKESVAH G3 04.01 [i end. Suman No.8, Bogor 29 |senane, 1220004 | KUNIK POL DENKESYAH Lk. Aotib No, isang Mas, Serang 30_|sERaNG. 102220005 [KINI POLKES YONI 220786 i. Serang Bante, Serang '31_[cBINONe (01170006 _[KLINIKBPYONKES DNV. i. cimandala Raya, Kab. Bogor 22, aainona (0117008 [MLN POSKESDINA05.1020 [Raya Sutahat No.7, sua ab Bogor [Piha