‘SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH Saya yang bertanda tangan di bawah ink: Nama NIK ‘Agama Usia Pekerjaan ‘Alamat Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad balk bahwa saya menguasai/memiliki sebidang tanah yang terletak di: Jalan/RT/RW SOP Desa/Kelurahan —: 00% Kecamatan Manoots Kabupaten/Kota : Manggarai Timur Penggunaan Tanah : SAH... Las. a ce Dengan batas-batas sebagai berikut: Utara Biers, ‘Timur ol Selatan fa Barat seloban Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai/milikisejak tahun !922.....yang ‘sampat sua in terhadap bidangtanah dimaksue 1 Saya usa mili secara isk dan terus-menerus “Tidak dijditan jaminansesuatuhutang; ‘Tidak dalam Keadaan sengketa atau keberatan dar pihak manapun; Bukan merupakan Aset” Pemerintah/Pemerintah Provins!/Kabupaten/Kota/Dess/Kelurahan/BUMN BUM; ‘Tidak berada/ dak termasul dalam kawasan hutan; Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) yang dikenakan atas perolshan hak tas tamah yang fimohon, menjadi tanggung jwab saya sepenuhnya dan mnerupakan pajakeatau bea terhutang bag saya yang waib dan akan saya lnasi dengan ili NJOP (ike sitdah ada NOP); Tanah tersebut saya peroleh melalui jul bel, wars hibah, ‘wasit maka Pajak Penghasilan (PPh) yang dikenakan atas Derolehan hake ats tanah soya menjal tanggung jawab epenuhnya dan merupakan pojak atau bea terhutang bagi Saya dan yang wali dlunast oleh saya; 2. 3 48, Di atas tanah yang dikussal belim pernah diterbitkan sesuatu hak atas tanah /sertplkat; 9, Bahwa alat bukti hak atas tanah yang menjadi dasar pendataran PTSL ini sulalah betul-hetul yang saya punyal ddan apabila terdapat bukti pemilikan/penguasaan atas tanah dimaksuel setelah dibuatnya pernyataan ini dan/atau tolah diterbitkan sertipikat maka dinyatakan tidal berlaku 40. (Pernyataan lain yang masih dianggap perlu) Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab balk secara perdata maupun secara pidana, dan apabila di kemudian hari terdapat unsur~ ‘unsur yang tidak benar dalam pernyataan ini, maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan bersedia dituntut sesual ketentuan hukum yang berlaku, ‘seta tidak akan melibatkan Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional, dan saya bersedia atas sertipikat yang saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang Demikian Surat Pernyataan ini saya buat di hadapan sakst-saksi 1 Nama: Pawygbes teh 2. Nama + Dlpers etry Nik ijerwes 82401 NIK SPigons i910! ‘Agama Caddy ‘Agama t Usia 2 ty Thin Usia rhe Pekerjaan fs Pekerjaan ‘Alamat Lahey ‘Alamat tt ibuat at: pada tanggal: Sakst-Saksi Yang Memuat Pernyataan