‘Surat Pernyataan hatan (Khus! A wR Cet Hele AB Aiamat om Asal Sekolah k Perempuan| ome Perusahaan Penerima = BASE ( Bevitantanda =X" pad Kolom Ya Tat alah holon penjtasan dengan Bahasa Indonesia, menggunakan hart Kapital) G20, Heo Je2H-CC AL, MME IY DURE Y ERE TBERACERL. ) ‘Berkaitan dengan menstruasi dan roa eal —— No penyakit kewanitaan me MARZDOT raw [oe ane [Apakah Anda sudah mengatami menstrussi? ja saat umur berapa Anda mengalami lmenstruasi? lomze corte, Wmomcezlin. |Apakah siklus menstruasi Anda teratur? | 2 |Setiap berapa hari /setiap berapabulan | | kali Anda mengatami menstruasi? SaeMncechsTe. SAMMERE YR) -cTH. \Jika jawaban pertanyaan no.2 tidak, Kapan 3 |menstruasi terakhir Anda? |rata saat umur berapa? lr Setiap borapa butan sokail? (contontz8 hart, 2 bulan sekatl, at) Jammmissen orm) erie: 288. 27 fase, 22) bekerja? «5 |Sekitar berapa hari Anda merasakan nyeri? laamccumnsrs. JApakah Anda mengkonsumsi obat / Jamu yreda rasa nyeri? Berapa hari Anda 7 |mengkonsumsinya? Japa nama obat / jamu yang Anda konsumsi? areneeonre. sh, HOMRAET, ROBMURTTH?‘Berkaitan dengan menstruasi dan No Ame MARI=OOT aw [ove va [ria] Penjelasan |Sebelum menstruas! dan pada saat menstruast, | Japakah ada gangguan kesehatan yang iain? = || |Jika ya, gangguan kesehatan apa? I (contoh gangguan fsik : sakit kepala, mual, copat letah, susah tidur, sembelt,timbul Jerawat, dll) |contoh gangguan psikis : mudah marah & 8 |tersinggung, golleah, sullt berkonsentraet, dl) emond. £89. ROaREBYETD. bLBhit, TAREATERTTD, ORR: MR, REM. MOTD, FIR, Bw BBE) OREM: 154 5F 8, HEE REMDEL, apeenu, Ze) [Gangguan Kesohatans lew [Setain minum obat / jamu, tindakan apa yang g_ [biasa Anda takukan pada saat mengalami [Gara mengatasi cakit monstruasiz seme No |penyakit kewanitaan pm emamioue saw lsakit monstruasi? sunowmeRsecustn? [Berkaitan dengan menstruasi dan Ye Trail Penjeiazan lApakah ada gangguan menstruasi lpenyakit kewanitaan yang Anda |comaskan? Apabila ada, silahkan lsebutkant 40 |(contoh penyakit: keputihan, kista, di lbenjotan payudara, all) | eREMAMEOUCREBEE, FROCEAVETH, | eRaBALT CHRD, OBARM: BY LOORR, BRO pm. 22) [conoh gangguart anemia, cat? | 1 Sika jawaban pertanyaan no.t0 ya, apakah | 11 [anda pernah memeriksakan diri ke dokter? | roms rat one, BLES EMEvET HN, Mongetahui: ( ) Calon siswa perempuan isi oleh PTJIAEC Nama Pemeriksa [Catatan / Konfirmasi riwayat Kesohatant‘Surat Pernyataan ‘Tentang Riwayat Kesehatan Som bx Yang bertanda tangan di bawah ini, APICRBT SHE, Nama Ba Tompat tanggal lahir Hele - EA Alamat mh Nomor Telp / HP: RGSS - RES Solaku orang tua / wali dari calon trainee JIAEC, JAE CHPRM A ORR E HERES CHS. Nama RE Tempat tanggal lahit ei - EAB Alamat em Asal Sekolah ee Perusahaan Penerima : BALR Dengan ini menyatakan, sesual dengan pengetahuan kami, rwayat kesehatan kami dan anak kami tersebut adalah sebagai berikut : BR, ROMY, WAEFROMBIC OUT, MOTHSMMERSIELET. pada kolo Ye/Tidek/ Tidak Tahu, klom ponolasan dengan huru esta dalam Bohasa lndonela) EDIT CEL, BML IO y RUC EADTHORAC HEL, ) (ect ana (ae, WOR, FRO! No Riwayat Kesehatan orang tua Ya | Tidak | cox “ka Ya, jelaskan awome av | ona frzo9| BO 26 Ae BR “Apakah Pornah / Memilikt AZORERENR 1 [Saktiantung, sakt dade ‘Ayah lpenyatit gula / Diabetes / Kencing manis 3 lam aya 1g [Tekanan darah tngot ‘Ayah ITB tuberculosis) ‘Ayah lest 5. |Apakah ada orang yang tinggal serumah lterkena penyakit TBC? apa BRATRMICM OC LORSALLETD ae 7Riwayat Kesehatan Tidak Tahu us| owe | am Ya | Tidak Jka Ya, jotaskan BO. ceRnNe HR “Apakah Pornah / Memiiki BEORERUER Apeia tt Perawatan Rumah Sakit TOpname di rumah sakit Kecelakaan yang periu terapi YNEY ERT SRK Gangguan Organ Tubuh & Iai see innya FTekanan darah tinggi mE ‘Sakit jantung, sakit dada ,Tidak Tidak | Tak boa | am tka Ya, jelaskan 0, wake HAR IMudah masuk angin BESS E TU infest & lainnya enya c EamnuERe, TOR [rac tuberculosis) 8 IApakah sudah mendopatkan imunisasi BCG 1BCO7 7 FAMILY EL tots? =oNo Riwayat Kesehatan Ya | Tidak | Tak tka Ya, jelaskan Tana ae ww | oor | xm av, eeaKNe MARE ‘Nero DF ULe— 7 [gbatbatan x ester / bahan iain OME TORE E Gangguan Kejwaan / Pskologis, AOE ORE F Penggunaan Zat Psikotropika IMerokok (kalau ya, berapa batang per IMinumman Keras / Beraikohol Taw Gainnya © 5 lent ‘ _ Gangguan penyakit iain = zoROMe‘Demikian pernyataan tentang riwayat kesehatan anak kami di atas,dibuat dengan sebener-benamya ‘untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. DEOMMCMRUMTNCEERRLET, oleh PT.JIAEC, Nama Panera “Tanggal Parat ‘Catatan 7 Konfirmasi iwayat Kesehatan: