Kepada Yth. Menteri Agama Republik Indonesia di Jakarta Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : SUTARLI, ST Tempat, tanggal ahir :BEKASI, 20 MARET 1981 Agama : ISLAM Kewarganegaraan : INDONESIA Pendidikan Terakhir + S1 TEKNIK ELEKTRO Alamat KP. CABANG RT. 003/ 006 DESA KARANG ASIH KECAMATAN CIKARANG UTARA Nomor Telp/Handphone —: 0836-9221-8555 (yang dapat dihubungi) Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikut uian Calon Pegawai Pemerintah «dengan Perjanjan Kerja (PPPK) Kementerian Agama Tahun 2023 dengan jenis ketenagaan PPPK TEKNIS AHLI PERTAMA - PRANATA HUBUNGAN MASYARAKAT ‘Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan: (sesuai persyaratan) 1. Pasfoto formal terbaru bertatarbelakang berwama merah, 2. Asli Kartu Tanda Penduduk/Surat Keterangan dari DUKCAPIL yang masih berlaku/Bukti Identitas Kependudukan lzinnya; ‘si azah dan Transksip ria ‘Surat Pemyataan § (ima) poin yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-metera ‘Surat Pemyataan Bebas Narkoba yang sudah citandatangani dan dibubuhi e-meterai; dan ‘Surat Pemyataan Setia Kepada Undang-Undang Dasar 1945, Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah yang sudah ditandatangani dan cibubuhi e-meter 3 4 5. 6. Seluruh dokumen persyaratan tersebut telah saya unggah melalui laman resmi hnttp://sscasn.bkn.go.id. Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenamya. Apabila di kemudian hari temyata data yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut i pengadilan. ‘Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih. BEKASI, 41 OKTOBER 2023 (SUTARLI) Dipindai dengan CamScanner