No: 3919/CFD/APS/13938835/X1/2023 Hal: Permohonan Informasi Medis Kepada Yth, Bagian Rekam Medis RS Sari Asih Cipondoh JI, Maulana Hasanudin No. 108, RT.004/RW.002, Cipondoh Makmur, Kec. Cipondoh, Kota Tangerang Dengan Hormat, Dengan ini kami mohon bantuan Dokter sehubungan dengan Klaim / Permohonan Pembayaran Manfaat Asuransi atas nama Nasabah kami Nama Pasien SATRIO WICAKSONO HERMANTO Tanggal lahir 08/03/2004 Alamat IL. Damai 2 Blok D 5 No. 31, RT. 005/005, Cipondoh Makmur, Cipondob, Tangerang No. RM ‘Nasabah kami tersebut pemah berobat kepada Dokter beberapa waktu yang lalu, Mohon Dokter melengkapi beberapa pertanyaan yang kami ajukan (terlampir) dan memberikan Resume Medis| Perawatan selama pasien melakukan Rawat Jalan / Rawat Inap di Rumah Sakit, Informasi Medis ‘ersebut akan kami pergunakan untuk menyelesaikan proses Klaim / Permohonan Pembayaran Manfaat atas nama Nasabah tersebut dan kami perlakukan sebagai rahasia medis. Untuk memudahkan administrasi, bersama ini kami lampirkan juga Surat Persetujuan Pemberian Data Medis dari pasien / keluarga pasien dan KTP. Bila ada informasi yang kurang jelas, silahkan menghubungi kami di email ke customer.idn@prudential.co.id Atas bantuan dan perhatian dari Dokter, kami mengucapkan banyak terima kasi, Hormat kami, Bagian Klaim "Surat ini tidak memerlukan tanda tangan karena tercetak secara komputerisasi Pr Pradentil Life Assurance Prudential Tower, Ilan. Sudan Ka. 79, Jakarta “ok (6221) 29958808 Fan (6221) 2995 8800 Customer Care: 1500085 mall: customer ioneprusertia oid. Web 2910, IndonesiaKETERANGAN DOKTER TAMBAHAN Nama Pasien SATRIO WICAKSONO HERMANTO Tanggal lahir 08/03/2004 Alamat JL Damai 2 Blok D 5 No. 31, RT. 005/005, Cipondoh Makmur, Cipondob, ‘Tangerang No. RM Kami mohon bantuan dari Dokter untuk melengkapi beberapa pertanyaan dibawah ini yang bethubungan dengan riwayat penyakit yang diderita oleh Nasabah kami: 1. Berdasarkan catatan medis pasien, kapan pertama kali pasien berobat di Rumah Sakit? ssscessss (tanggal/bulan/tahun) Anamnesa (dirasakan sejak kapany: Therapy: Diagnosa Utama dan Diagnosa Penyerta 2. Mohon jelaskan pemeriksaan yang telah dilakukan dan mohon untuk dilampirkan hasil pemeriksaan tersebut. 3. Mohon sebutkan tanggal kunjungan pasien, sejak pemeriksaan pertama kali menjadi pasien sampai terakhir berikut keluhan-keluhannya? Pemeriksaan yang Tanggal ‘Anamnesa Diagnosa dilakukan dan Therapy lampirkan hasilnya 24/01/2022 02/02/20224, Mohon diberikan nama dan alamat Dokter/Rumah sakit lain yang sepengetahuan Dokter pernah merawat penderita Nama ‘Alamat Telepon 5. Berdasarkan anamnesa/catatan derita oleh pasien, (mohon dicontreng jika ada dan diderita sejak kapan). medis, apakah ada diantara penyakit dibawah ini yang pernah di jelaskan: Jenis Penyakit Keterangan Pernah Diderita anganutentinea) Hipertensi (Ya CY Tidak | (cal / ) DM (diabetes melitus) () Ya ) Tidak | ( ) Stroke () Ya (+) Tidak | ( .) Jantung, ( ) Ya (+) Tidak | ( ) Ginjal (Ya (+) Tidak | ( ) Kanker/Tumor (Ya) Tidak | (ann L ) Penyakit Iainnya, mohon (Ya (Tidak | (once L ) Note: Mohon dapat melampirkan Sakit (RJ/RI) copy resume medis pasien selama menjalani perawatan di Rumah Saya dengan ini menyatakan bahwa jawaban-jawaban tersebut diatas adalah benar menurut pengetahuan dan keyakinan saya. eves 2028 Nama Tanda Tangan Cap Stempel Rumah Sakit