Puskesmas Gemuh I: Jl. Napak Tilas Desa Pamriyan Kec - Gemuh Kab Kendal Kodepos 51356 Telp. (0294) 388105.email

PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
Jl. Napak Tilas Desa Pamriyan Kec.Gemuh Kab Kendal KodePos 51356
Telp. (0294) 388105.email :pkmgemuh01@gmail.com
KRITERIA 2.1.1 EP 1
DILAKUKAN IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN

HARAPAN MASYARAKAT, KELOMPOK
MASYARAKAT, KELUARGA DAN INDIVIDU
YANG MERUPAKAN SASARAN PELAYANAN
UKM SESUAI DENGAN KEBIJAKAN DAN
PROSEDUR YANG TELAH DITETAPKAN
 SK TENTANG IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN

MASYARAKAT, KELOMPOK MASYARAKAT, KELUARGA DAN
INDIVIDU YANG MERUPAKAN SASARAN PELAYANAN UKM
 SOP IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN
INDIVIDU YANG MERUPAKAN SASARAN PELAYANAN UKM
 BUKTI HASIL IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN
INDIVIDU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.1.1 EP 2
HASIL IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN

HARAPAN MASYARAKAT DIANALISIS
BERSAMA DENGAN LINTAS PROGRAM
DAN LINTAS SEKTOR SEBAGAI BAHAN
UNTUK PEMBAHASAN DALAM
MENYUSUN RENCANA KEGIATAN UKM
 BUKTI ANALISIS HASIL IDENTIFIKASI

 RENCANA KEGIATAN BERDASARKAN HASIL ANALISIS
 BUKTI DILAKUKAN ANALISIS BERSAMA LINTAS PROGRAM
& LINTAS SEKTOR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.1.1 EP 3
DATA CAPAIAN KINERJA PELAYANAN UKM

PUSKESMAS DIANALISIS BERSAMA LINTAS
PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR DENGAN
MEMPERHATIKAN HASIL PELAKSANAAN PIS
PK SEBAGAI BAHAN UNTUK PEMBAHASAN
DALAM MENYUSUN RENCANA KEGIATAN
YANG BERBASIS WILAYAH KERJA
 SK INDIKATOR KINERJA PELAYANAN UKM

 CAPAIAN KINERJA PELAYANAN UKM YANG SUDAH
DILENGKAPI DENGAN ANALISIS, DENGAN MEMPERHATIKAN
HASIL PIS PK
 RENCANA KEGIATAN BERDASARKAN HASIL ANALISIS.
 BUKTI KETERLIBATAN LINTAS PROGRAM & LINTAS SEKTOR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.1.1 EP 4
TERSEDIA RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK)

UKM YANG DISUSUN SECARA TERPADU DAN
BERBASIS WILAYAH KERJA PUSKESMAS
BERDASARKAN HASIL ANALISIS KEBUTUHAN
DAN HARAPAN MASYARAKAT, HASIL
PEMBAHASAN ANALISIS DATA CAPAIAN KINERJA
PELAYANAN UKM DENGAN MEMPERHATIKAN
HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN PIS PK
 RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK)

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.1.2 EP 1
TERDAPAT KEGIATAN FASILITASI

PEMBERDAYAAN MASYARAKAT YANG
DITUANGKAN DALAM RUK DAN RPK
PUSKESMAS TERMASUK KEGIATAN
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT BERSUMBER
DARI SWADAYA MASYARAKAT DAN SUDAH
DISEPAKATI BERSAMA MASYARAKAT
SESUAI DENGAN KEBIJAKAN DAN
 SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG FASILITASI

PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
 SOP TENTANG FASILITASI PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT DALAM KEGIATAN PUSKESMAS
 KAK KEGIATAN FASILITASI PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
 RUK & RPK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.1.2 EP 2
TERDAPAT BUKTI KETERLIBATAN

MASYARAKAT DALAM KEGIATAN
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MULAI DARI
PERENCANAAN, PELAKSANAAN,
PERBAIKAN, DAN EVALUASI UNTUK
MENGATASI MASALAH KESEHATAN DI
WILAYAHNYA (
 BUKTI PELAKSANAAN KETERLIBATAN MASYARAKAT

 RPK YANG MEMUAT KEGIATAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
 BUKTI KETERLIBATAN MASYARAKAT DALAM KEGIATAN
PEMBERDAYAAN
 MULAI DARI PERENCANAAN, PELAKSANAAN,
PERBAIKAN DAN EVALUASI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.1.2 EP 3
DILAKUKAN EVALUASI DAN

TINDAK LANJUT TERHADAP
KEGIATAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
 BUKTI HASIL EVALUASI KEGIATAN PEMBERDAYAAN

MASYARAKAT
 KAK PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
 BUKTI HASIL TINDAKLANJUT DARI PELAKSANAAN
EVALUASI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.1.3 EP 1
TERSEDIA RENCANA PELAKSANAAN

KEGIATAN (RPK) TAHUNAN UKM YANG
TERINTEGRASI DALAM RENCANA
PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK)
TAHUNAN PUSKESMAS SESUAI
DENGAN KETENTUAN YANG BERLAKU
 RPK PELAYANAN UKM YANG TERINTEGRASI DALAM

RPK PUSKESMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.1.3 EP 2
TERSEDIA RPK BULANAN

(RPKB) UNTUK MASING-
MASING PELAYANAN UKM
YANG DISUSUN SETIAP BULAN
 RPKB MASING-MASING PELAYANAN UKM

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.1.3 EP 3
TERSEDIA KERANGKA ACUAN

KEGIATAN (KAK) UNTUK TIAP
KEGIATAN DARI MASING-MASING
PELAYANAN UKM SESUAI DENGAN
RPK YANG DISUSUN
 KAK SESUAI DENGAN KEGIATAN DI DALAM RPK

PELAYANAN UKM
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.1.3 EP 4
JIKA TERJADI PERUBAHAN RENCANA

PELAKSANAAN PELAYANAN UKM
BERDASARKAN HASIL PEMANTAUAN,
KEBIJAKAN ATAU KONDISI TERTENTU,
DILAKUKAN PENYESUAIAN
 RPK PERUBAHAN JIKA ADA PERUBAHAN YANG DISERTAI

DENGAN DASAR DILAKUKAN PERUBAHAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.2.1 EP 1
TERSEDIA JADWAL SERTA INFORMASI

PELAKSANAAN KEGIATAN UKM YANG
DISUSUN BERDASARKAN HASIL
KESEPAKATAN DENGAN SASARAN,
MASYARAKAT, KELOMPOK
MASYARAKAT, LINTAS PROGRAM DAN
LINTAS SEKTOR TERKAIT
 BUKTI KETERSEDIAAN JADWAL DAN INFORMASI

PELAYANAN UKM PUSKESMAS
 BUKTI KESEPAKATAN JADWAL BERSAMA SASARAN,
MASYARAKAT, KELOMPOK MASYARAKAT, LINTAS
PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.2.1 EP 2
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

DIINFORMASIKAN KEPADA SASARAN,
MASYARAKAT, KELOMPOK MASYARAKAT,
LINTAS PROGRAM, DAN LINTAS SEKTOR
MELALUI MEDIA KOMUNIKASI YANG
SUDAH DITETAPKAN
 PENYAMPAIAN INFORMASI JADWAL PELAKSANAAN

KEGIATAN UKM
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.2.1 EP 3
TERSEDIA BUKTI PENYAMPAIAN

INFORMASI PERUBAHAN JADWAL
BILAMANA TERJADI PERUBAHAN
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
 BUKTI PENYAMPAIAN INFORMASI PERUBAHAN JADWAL

BILAMANA TERJADI PERUBAHAN JADWAL PELAKSANAAN
KEGIATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.2.2 EP 1
DILAKUKAN IDENTIFIKASI TERHADAP

UMPAN BALIK YANG DIPEROLEH DARI
MASYARAKAT DAN SASARAN
 BUKTI HASIL IDENTIFIKASI UMPAN BALIK SESUAI DENGAN

METODE UMPAN BALIK YANG DITETAPKAN OLEH
PUSKESMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.2.2 EP 2
HASIL IDENTIFIKASI UMPAN

BALIK DIANALISIS DAN DISUSUN
RENCANA TINDAKLANJUT
UNTUK PENGEMBANGAN DAN
PERBAIKAN PELAYANAN
 BUKTI HASIL ANALISIS BERDASARKAN IDENTIFIKASI

 BUKTI RENCANA TINDAKLANJUT DARI HASIL ANALISIS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.2.2 EP 3
UMPAN BALIK DAN KELUHAN DARI

MASYARAKAT, DAN SASARAN
DITINDAKLANJUTI DAN DIEVALUASI
 BUKTI HASIL TINDAKLANJUT UMPAN BALIK DAN KELUHAN

 BUKTI HASIL EVALUASI DARI TINDAKLANJUT.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.3.1 EP 1
DITETAPKAN MEKANISME
KOMUNIKASI DAN KOORDINASI
UNTUK MENDUKUNG
KEBERHASILAN PELAYANAN UKM
KEPADA LINTAS PROGRAM DAN
LINTAS SEKTOR TERKAIT
 SK MEDIA KOMUNIKASI DAN KOORDINASI DI PUSKESMAS

 SOP KOMUNIKASI DAN KOORDINASI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.3.1 EP 2
DILAKUKAN KOMUNIKASI DAN

KOORDINASI KEGIATAN
PELAYANAN UKM KEPADA LINTAS
PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR
TERKAIT SESUAI KEBIJAKAN, DAN
PROSEDUR YANG DITETAPKAN
 BUKTI PELAKSANAAN KOMUNIKASI DAN KOORDINASI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.4.1 EP 1
PENANGGUNG JAWAB UKM

MELAKUKAN PEMBINAAN KEPADA
KOORDINATOR PELAYANAN DAN
PELAKSANA KEGIATAN UKM
SECARA PERIODIK SESUAI DENGAN
JADWAL YANG DISEPAKATI
 JADWAL PEMBINAAN
 BUKTI HASIL PEMBINAAN YANG DILAKSANAKAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.4.1 EP 2
PENANGGUNG JAWAB UKM,

PELAKSANA KEGIATAN UKM PUSKESMAS
MENGIDENTIFIKASI, MENGANALISIS
PERMASALAHAN DAN HAMBATAN DALAM
PELAKSANAAN KEGIATAN UKM, DAN
MENYUSUN RENCANA TINDAKLANJUT
 HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN HAMBATAN DALAM

PELAKSANAAN KEGIATAN UKM
 HASIL ANALISIS TERHADAP IDENTIFIKASI MASALAH DAN
HAMBATAN PELAKSANAAN KEGIATAN UKM YANG TELAH
DILAKSANAKAN.
 RENCANA TINDAKLANJUT DARI HASIL ANALISIS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.4.1 EP 3

MELAKSANAKAN TINDAK LANJUT UNTUK
MENGATASI MASALAH DAN HAMBATAN
DALAM PELAKSANAAN KEGIATAN UKM
 BUKTI PELAKSANAAN TINDAKLANJUT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.4.1 EP 4

PELAKSANA KEGIATAN UKM MELAKUKAN
EVALUASI DAN MELAKUKAN
TINDAKLANJUT ATAS HASIL EVALUASI
 BUKTI HASIL PELAKSANAAN EVALUASI

 BUKTI TINDAKLANJUT ATAS HASIL EVALUASI YANG
TELAH DILAKUKAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.5.1 EP 1
DIBENTUK TIM PEMBINA

KELUARGA, DAN TIM PENGELOLA
DATA PIS-PK DENGAN URAIAN
TUGAS YANG JELAS
 SK TIM PEMBINA KELUARGA DAN TIM PENGELOLA DATA

PIS-PK YANG DILENGKAPI DENGAN URAIAN TUGAS YANG
JELAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.5.1 EP 2
TIM PEMBINA KELUARGA MELAKUKAN

KUNJUNGAN KELUARGA DAN
INTERVENSI AWAL YANG TELAH
DIRENCANAKAN MELALUI PROSES
PERSIAPAN DAN MENDOKUMENTASIKAN
KEGIATAN TERSEBUT
 JADWAL KEGIATAN
 SURAT TUGAS
 LAPORAN HASIL KEGIATAN DISERTAI DENGAN
FOTO PELAKSANAAN KEGIATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.5.1 EP 3
TIM PEMBINA KELUARGA MELAKUKAN

PENGHITUNGAN INDEKS KELUARGA
SEHAT (IKS) PADA TINGKAT KELUARGA,
RT, RW, DESA/KELURAHAN, DAN
PUSKESMAS SECARA MANUAL ATAU
SECARA ELEKTRONIK
 HASIL IKS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.5.1 EP 4
TIM PEMBINA KELUARGA

MENYAMPAIKAN INFORMASI MASALAH
KESEHATAN KEPADA KEPALA
PUSKESMAS, PENANGGUNG JAWAB
UKM, KOORDINATOR PELAYANAN, DAN
 JADWAL KEGIATAN
 DAFTAR HADIR
 LAPORAN HASIL ANALISIS KUNJUNGAN
KELUARGA
 MATERI YANG DISAMPAIKAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.5.1 EP 5
TIM PEMBINA KELUARGA BERSAMA

KOORDINATOR PELAYANAN, DAN
PELAKSANA KEGIATAN UKM MENYUSUN
INTERVENSI LANJUT KEPADA
KELUARGA SESUAI PERMASALAHAN
KESEHATAN PADA TINGKAT KELUARGA
 RENCANA INTERVENSI LANJUT SESUAI DENGAN

PERMASALAHAN KESEHATAN PADA TINGKAT
KELUARGA
 BUKTI PELAKSANAAN PROSES PENYUSUNAN
INTERVENSI LANJUT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.5.1 EP 6

MENGKOORDINASIKAN
PELAKSANAAN INTERVENSI
LANJUT BERSAMA DENGAN
PIHAK TERKAIT
 BUKTI DILAKUKAN KOORDINASI PELAKSANAAN INTERVENSI

LANJUT DENGAN PIHAK TERKAIT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.5.2 EP 1
TIM PEMBINA KELUARGA BERSAMA DENGAN

PENANGGUNG JAWAB UKM MELAKUKAN ANALISIS
IKS AWAL DAN PEMETAAN MASALAH DI TIAP
TINGKATAN WILAYAH, SEBAGAI DASAR DALAM
MENYUSUN RENCANA INTERVENSI LANJUT
SECARA TERINTEGRASI LINTAS PROGRAM DAN
DAPAT MELIBATKAN LINTAS SEKTOR TERKAIT
 BUKTI ANALISIS IKS AWAL DAN PEMETAAN MASALAH DI

TIAP TINGKATAN WILAYAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.5.2 EP 2
RENCANA INTERVENSI LANJUT

DIKOMUNIKASIKAN DAN
DIKOORDINASIKAN DALAM LOKAKARYA
MINI BULANAN DAN LOKAKARYA
TRIWULANAN PUSKESMAS
 RENCANA INTERVENSI LANJUT

 BUKTI KOMUNIKASI DAN KOORDINASI RENCANA
INTERVENSI LANJUT YANG DITUANGKAN DALAM NOTULA
PERTEMUAN LOKAKARYA MINI BULANAN DAN LOKAKARYA
TRIWULANAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.5.2 EP 3
DILAKSANAKAN INTERVENSI
LANJUTAN SESUAI DENGAN
RENCANA YANG DISUSUN
 BUKTI PELAKSANAAN RENCANA INTERVENSI LANJUT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.5.2 EP 4
PENANGGUNG JAWAB UKM PUSKESMAS

BERKOORDINASI DENGAN PENANGGUNG JAWAB
UKP, LABORATORIUM, DAN KEFARMASIAN,
PENANGGUNG JAWAB JARINGAN PELAYANAN
DAN JEJARING PUSKESMAS DALAM MELAKUKAN
PERBAIKAN PELAKSANAAN INTERVENSI
LANJUTAN YANG DILAKUKAN
 BUKTI KOORDINASI PERBAIKKAN DARI INTERVENSI

LANJUT YANG DILAKUKAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.5.2 EP 5
DILAKUKAN EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

PERBAIKAN PADA SETIAP TAHAPAN PIS PK
ANTARA LAIN MELALUI SUPERVISI, LAPORAN,
LOKAKARYA MINI DAN PERTEMUAN-PERTEMUAN
PENILAIAN KINERJA
 BUKTI HASIL EVALUASI PERBAIKKAN PADA SETIAP

TAHAPAN PIS PK
 BUKTI HASIL TINDAKLANJUT DARI PELAKSANAAN EVALUASI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.5.2 EP 6
KOORDINATOR PELAYANAN DAN PELAKSANA

KEGIATAN UKM MELAKSANAKAN INTERVENSI
LANJUT DAN MELAPORKAN HASIL YANG TELAH
DILAKSANAKAN KEPADA TIM PEMBINA
KELUARGA DAN SELANJUTNYA DILAKUKAN
PEMUKTAHIRAN/UPDATE DOKUMENTASI
 BUKTI PELAKSANAAN INTERVENSI LANJUT

 BUKTI PEMUKTAHIRAN / UPDATE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.5.3 EP 1
DITETAPKAN SASARAN GERMAS

DALAM PELAKSANAAN
KEGIATAN UKM PUSKESMAS
OLEH KEPALA PUSKESMAS
 SASARAN GERMAS YANG DAPAT DIURAIKAN DALAM

DOKUMEN RUK/RPK
 KAK KEGIATAN GERMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.5.3 EP 2
DILAKSANAKAN PENYUSUNAN
PERENCANAAN PEMBINAAN
GERMAS SECARA TERINTEGRASI
DALAM KEGIATAN UKM PUSKESMAS
 JADWAL KEGIATAN GERMAS

 BUKTI PELAKSANAAN PENYUSUNAN PERENCANAAN
PEMBINAAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.5.3 EP 3
DILAKUKAN UPAYA PELAKSANAAN

PEMBINAAN GERMAS YANG
MELIBATKAN LINTAS PROGRAM DAN
LINTAS SEKTOR TERKAIT UNTUK
MEWUJUDKAN PERUBAHAN
PERILAKU SASARAN GERMAS
 BUKTI PELAKSANAAN PEMBINAAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.5.3 EP 4
DILAKUKAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT, KELUARGA DAN
INDIVIDU DALAM MEWUJUDKAN
GERAKAN MASYARAKAT HIDUP
SEHAT
 JADWAL KEGIATAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

 LAPORAN HASIL KEGIATAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT KELUARGA DAN INDIVIDU DALAM
MEWUJUDKAN GERAKAN MASYARAKAT HIDUP SEHAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.5.3 EP 5
DILAKUKAN EVALUASI DAN TINDAK

LANJUT TERHADAP PELAKSANAAN
PEMBINAAN GERAKAN
MASYARAKAT HIDUP SEHAT
 BUKTI HASIL EVALUASI PELAKSANAAN PEMBINAAN

GERMAS
 BUKTI HASIL TINDAK LANJUT TERHADAP HASIL EVALUASI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.6.1 EP 1
TERCAPAINYA INDIKATOR KINERJA

PELAYANAN UKM ESENSIAL
PROMOSI KESEHATAN SESUAI
DENGAN YANG DIMINTA DALAM
POKOK PIKIRAN DISERTAI DENGAN
ANALISISNYA
 SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG INDIKATOR DAN

TARGET KINERJA PELAYANAN UKM PROMOSI
KESEHATAN
 BUKTI PENCAPAIAN TARGET INDIKATOR KINERJA
PROMOSI KESEHATAN
 ANALISIS PENCAPAIAN TARGET INDIKATOR KINERJA
PROMOSI KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.6.1 EP 2
DILAKSANAKAN UPAYA-UPAYA
PROMOTIF DAN PREVENTIF
UNTUK MENCAPAI KINERJA
PROMOSI KESEHATAN
 RPK TAHUNAN DAN RPK BULANAN.

 KAK PELAYANAN UKM ESENSIAL PROMOSI KESEHATAN.
 SK TENTANG PELAYANAN UKM DI PUSKESMAS
 SOP SESUAI DENGAN PELAYANAN UKM KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN
 BUKTI PELAKSANAAN PELAYANAN UKM ESENSIAL
PROMOSI KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.6.1 EP 3
DILAKUKAN PEMANTAUAN SECARA

PERIODIK DAN
BERKESINAMBUNGAN TERHADAP
CAPAIAN INDIKATOR DAN UPAYA
YANG TELAH DILAKUKAN
 JADWAL PEMANTAUAN
 HASIL PEMANTAUAN CAPAIAN INDIKATOR PROMOSI
KESEHATAN YANG DISERTAI DENGAN ANALISIS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.6.1 EP 4
DISUSUN RENCANA TINDAK LANJUT

DAN DILAKUKAN TINDAKLANJUT
BERDASARKAN HASIL PEMANTAUAN
YANG TERINTEGRASI KE DALAM
DOKUMEN PERENCANAAN
 RENCANA TINDAK LANJUT PELAYANAN PROMOSI

KESEHATAN SESUAI HASIL PEMANTAUAN DAPAT
BERUPA RUK ATAU RPK PERUBAHAN ATAU RPK
BULANAN
 BUKTI HASIL TINDAKLANJUT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.6.1 EP 5
DILAKSANAKAN PENCATATAN DAN

DILAKUKAN PELAPORAN KEPADA KEPALA
PUSKESMAS DAN DINAS KESEHATAN
DAERAH KABUPATEN/KOTA SESUAI DENGAN
 SOP PENCATATAN DAN PELAPORAN

 BUKTI PENCATATAN INDIKATOR KINERJA PELAYANAN
UKM PROMOSI KESEHATAN.
 BUKTI PELAPORAN CAPAIAN INDIKATOR PELAYANAN
UKM PROMOSI KESEHATAN KEPADA KEPALA
PUSKESMAS SESUAI MEKANISME YANG TELAH
DITETAPKAN.
 BUKTI PELAPORAN INDIKATOR KINERJA PROMOSI
KESEHATAN YANG TERINTEGRASI DENGAN PELAPORAN
KINERJA PUSKESMAS KEPADA DINAS KESEHATAN.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.6.2 EP 1

PENYEHATAN LINGKUNGAN SESUAI
DENGAN POKOK PIKIRAN DISERTAI
DENGAN ANALISISNYA

TARGET KINERJA PELAYANAN UKM PENYEHATAN
LINGKUNGAN
PENYEHATAN LINGKUNGAN
PENYEHATAN LINGKUNGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.6.2 EP 2
DILAKSANAKAN UPAYA-UPAYA PROMOTIF

DAN PREVENTIF UNTUK MENCAPAI KINERJA
PELAYANAN UKM ESENSIAL PENYEHATAN
LINGKUNGAN SEBAGAIMANA POKOK
PIKIRAN, DAN TERTUANG DI DALAM RPK,
SESUAI DENGAN KEBIJAKAN, PROSEDUR DAN
KERANGKA ACUAN KEGIATAN YANG TELAH
DITETAPKAN
 RPK TAHUNAN DAN RPK BULANAN

 KAK PELAYANAN UKM PENYEHATAN LINGKUNGAN
 SOP SESUAI DENGAN PELAYANAN UKM PENYEHATAN
LINGKUNGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.6.2 EP 3

PERIODIK DAN BERKESINAMBUNGAN
TERHADAP CAPAIAN INDIKATOR DAN
UPAYA YANG TELAH DILAKUKAN
 HASIL PEMANTAUAN CAPAIAN INDIKATOR
PENYEHATAN LINGKUNGAN YANG DISERTAI
DENGAN ANALISIS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.6.2 EP 4
DISUSUN RENCANA TINDAK LANJUT DAN

DILAKUKAN TINDAKLANJUT
DOKUMEN PERENCANAAN
 RENCANA TINDAK LANJUT PELAYANAN PENYEHATAN

LINGKUNGAN SESUAI HASIL PEMANTAUAN DAPAT
BERUPA RUK ATAU RPK PERUBAHAN ATAU RPK
BULANAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.6.2 EP 5
DILAKSANAKAN PENCATATAN, DAN

DILAKUKAN PELAPORAN KEPADA
KEPALA PUSKESMAS DAN DINAS
KESEHATAN DAERAH
KABUPATEN/KOTA SESUAI DENGAN

UKM PENYEHATAN LINGKUNGAN
UKM PENYEHATAN LINGKUNGAN KEPADA KEPALA
DITETAPKAN
 BUKTI PELAPORAN INDIKATOR KINERJA PENYEHATAN
LINGKUNGAN YANG TERINTEGRASI DENGAN
PELAPORAN KINERJA PUSKESMAS KEPADA DINAS
KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.6.3 EP 1

KESEHATAN KELUARGA SESUAI
DENGAN POKOK PIKIRAN DISERTAI
DENGAN ANALISISNYA

TARGET KINERJA PELAYANAN UKM KESEHATAN
KELUARGA
KESEHATAN KELUARGA
KESEHATAN KELUARGA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.6.3 EP 2
DILAKSANAKAN UPAYA-UPAYA PROMOTIF DAN

PREVENTIF UNTUK MENCAPAI KINERJA
PELAYANAN UKM ESENSIAL KESEHATAN
KELUARGA SEBAGAIMANA POKOK PIKIRAN, DAN
TERTUANG DI DALAM RPK, SESUAI DENGAN
KEBIJAKAN, PROSEDUR DAN KERANGKA ACUAN
KEGIATAN YANG TELAH DITETAPKAN

 KAK PELAYANAN UKM KESEHATAN KELUARGA
 SOP SESUAI DENGAN PELAYANAN UKM KESEHATAN
KELUARGA
KESEHATAN KELUARGA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.6.3 EP 3
DILAKUKAN PEMANTAUAN
SECARA PERIODIK DAN
 HASIL PEMANTAUAN CAPAIAN INDIKATOR
KESEHATAN KELUARGA YANG DISERTAI DENGAN
ANALISIS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.6.3 EP 4

DOKUMEN PERENCANAAN
 RENCANA TINDAK LANJUT PELAYANAN KESEHATAN

KELUARGA SESUAI HASIL PEMANTAUAN DAPAT BERUPA
RUK ATAU RPK PERUBAHAN ATAU RPK BULANAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.6.3 EP 5

DAERAH KABUPATEN/KOTA SESUAI
DENGAN PROSEDUR YANG TELAH
DITETAPKAN

 BUKTI PENCATATAN INDIKATOR KINERJA PELAYANAN UKM
KESEHATAN KELUARGA
 BUKTI PELAPORAN CAPAIAN INDIKATOR PELAYANAN UKM
KESEHATAN KELUARGA KEPADA KEPALA PUSKESMAS
SESUAI MEKANISME YANG TELAH DITETAPKAN
 BUKTI PELAPORAN INDIKATOR KINERJA KESEHATAN
KELUARGA YANG TERINTEGRASI DENGAN PELAPORAN
KINERJA PUSKESMAS KEPADA DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.6.4 EP 1

PELAYANAN UKM ESENSIAL GIZI
SEBAGAIMANA YANG DIMINTA
DALAM POKOK PIKIRAN DISERTAI
DENGAN ANALISISNYA

TARGET KINERJA PELAYANAN UKM GIZI SEBAGAI BAGIAN
DARI INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS
 BUKTI PENCAPAIAN TARGET INDIKATOR KINERJA GIZI
 ANALISIS PENCAPAIAN TARGET INDIKATOR KINERJA GIZI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.6.4 EP 2

DAN PREVENTIF UNTUK MENCAPAI
KINERJA PELAYANAN UKM ESENSIAL GIZI
SEBAGAIMANA POKOK PIKIRAN DAN
TERTUANG DI DALAM RPK, SESUAI
DENGAN KEBIJAKAN, PROSEDUR DAN
KERANGKA ACUAN KEGIATAN YANG
TELAH DITETAPKAN

 KAK PELAYANAN UKM GIZI
 SOP SESUAI DENGAN PELAYANAN UKM GIZI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.6.4 EP 3
SECARA PERIODIK DAN
 HASIL PEMANTAUAN CAPAIAN INDIKATOR GIZI YANG
DISERTAI DENGAN ANALISIS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.6.4 EP 4

DOKUMEN PERENCANAAN
 RENCANA TINDAK LANJUT PELAYANAN GIZI SESUAI

HASIL PEMANTAUAN DAPAT BERUPA RUK ATAU RPK
PERUBAHAN ATAU RPK BULANAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.6.4 EP 5
DILAKSANAKAN PENCATATAN DAN

PELAPORAN KEPADA KEPALA
DAERAH KABUPATEN/KOTA SESUAI
DENGAN PROSEDUR YANG TELAH
DITETAPKAN

UKM GIZI
UKM GIZI KEPADA KEPALA PUSKESMAS SESUAI
MEKANISME YANG TELAH DITETAPKAN
 BUKTI PELAPORAN INDIKATOR KINERJA GIZI YANG
TERINTEGRASI DENGAN PELAPORAN KINERJA
PUSKESMAS KEPADA DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.6.5 EP 1

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
PENYAKIT SESUAI DENGAN POKOK
PIKIRAN DISERTAI DENGAN
ANALISISNYA

TARGET KINERJA PELAYANAN UKM PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN PENYAKIT
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.6.5 EP 2

PELAYANAN UKM ESENSIAL PENCEGAHAN
DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
SEBAGAIMANA POKOK PIKIRAN, DAN
TERTUANG DI DALAM RPK

 KAK PELAYANAN UKM PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN PENYAKIT
 SOP SESUAI DENGAN PELAYANAN UKM PENCEGAHAN
DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.6.5 EP 3

 HASIL PEMANTAUAN CAPAIAN INDIKATOR PENCEGAHAN
DAN PENGENDALIAN PENYAKIT YANG DISERTAI DENGAN
ANALISIS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.6.5 EP 4

DOKUMEN PERENCANAAN
 RENCANA TINDAK LANJUT PELAYANAN PENCEGAHAN

DAN PENGENDALIAN PENYAKIT SESUAI HASIL
PEMANTAUAN DAPAT BERUPA RUK ATAU RPK
PERUBAHAN ATAU RPK BULANAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.6.5 EP 5

DILAKUKAN PELAPORAN KEPADA
KEPALA PUSKESMAS DAN DINAS
KESEHATAN DAERAH

UKM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
UKM PENCEGAHAN DAN PENYAKIT KEPADA KEPALA
DITETAPKAN
 BUKTI PELAPORAN INDIKATOR KINERJA PENCEGAHAN
DAN PENGENDALIAN PENYAKIT YANG TERINTEGRASI
DENGAN PELAPORAN KINERJA PUSKESMAS KEPADA
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.7.1 EP 1
DITETAPKAN JENIS - JENIS

PELAYANAN UKM PENGEMBANGAN
SESUAI DENGAN HASIL ANALISIS
PERMASALAHAN DI WILAYAH KERJA
PUSKESMAS
 SK JENIS PELAYANAN UKM PENGEMBANGAN YANG

TERINTEGRASI DENGAN SK JENIS PELAYANAN YANG
TELAH DITETAPKAN OLEH PUSKESMAS
 HASIL ANALISIS PENETAPAN UKM PENGEMBANGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.7.1 EP 2

PELAYANAN UKM PENGEMBANGAN
DISERTAI DENGAN ANALISISNYA

TARGET KINERJA UKM PENGEMBANGAN
 BUKTI CAPAIAN KINERJA UKM PENGEMBANGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.7.1 EP 3

PELAYANAN UKM PENGEMBANGAN YANG
TELAH DITETAPKAN DAN TERTUANG DI
DALAM RPK, SESUAI DENGAN KEBIJAKAN,
PROSEDUR DAN KERANGKA ACUAN
KEGIATAN YANG TELAH DITETAPKAN

 KAK PELAYANAN UKM PENGEMBANGAN
 SOP SESUAI DENGAN PELAYANAN UKM PENGEMBANGAN
 BUKTI PELAKSANAAN PELAYANAN UKM PENGEMBANGAN
SESUAI KEBIJAKAN PUSKESMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.7.1 EP 4

 BUKTI PEMANTAUAN UKM PENGEMBANGAN

 BUKTI PENILAIAN SERTA RENCANA TINDAK LANJUT UKM
PENGEMBANGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.7.1 EP 5

DOKUMEN PERENCANAAN
 RENCANA TINDAK LANJUT UKM PENGEMBANGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.7.1 EP 6

PUSKESMAS DAN DINAS KESEHATAN DAERAH

UKM PENGEMBANGAN.
UKM PENGEMBANGAN KEPALA PUSKESMAS SESUAI
MEKANISME YANG TELAH DITETAPKAN.
 BUKTI PELAPORAN INDIKATOR KINERJA UKM
PENGEMBANGAN YANG TERINTEGRASI DENGAN
PELAPORAN KINERJA PUSKESMAS KEPADA DINAS
KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.8.1 EP 1

MENYUSUN KERANGKA ACUAN
DAN JADWAL SUPERVISI
PELAKSANAAN PELAYANAN UKM
PUSKESMAS
 KERANGKA ACUAN KEGIATAN SUPERVISI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.8.1 EP 2
KERANGKA ACUAN DAN JADWAL

SUPERVISI PELAKSANAAN PELAYANAN
UKM PUSKESMAS DIINFORMASIKAN
KEPADA KOORDINATOR PELAYANAN
DAN PELAKSANA KEGIATAN UKM
 BUKTI PENYAMPAIAN INFORMASI KAK DAN JADWAL

SUPERVISI KEPADA KOORDINATOR PELAYANAN DAN
PELAKSANA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.8.1 EP 3
KOORDINATOR PELAYANAN DAN PELAKSANA

KEGIATAN UKM PUSKESMAS MELAKSANAKAN
ANALISIS MANDIRI TERHADAP PROSES
PELAKSANAAN KEGIATAN UKM PUSKESMAS
SEBELUM SUPERVISI DILAKUKAN
 HASIL ANALISIS MANDIRI DARI KOORDINATOR DAN

PELAKSANA PELAYANAN UKM SEBELUM DISUPERVISI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.8.1 EP 4
KEPALA PUSKESMAS DAN PENANGGUNG

JAWAB UKM PUSKESMAS MELAKUKAN
SUPERVISI SESUAI DENGAN KERANGKA
ACUAN KEGIATAN SUPERVISI DAN JADWAL
YANG DISUSUN
 SURAT TUGAS SUPERVISI

 LAPORAN SUPERVISI BESERTA DOKUMENTASI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.8.1 EP 5
KEPALA PUSKESMAS DAN

PUSKESMAS MENYAMPAIKAN HASIL
SUPERVISI KEPADA KOORDINATOR
PELAYANAN DAN PELAKSANAN
KEGIATAN
 BUKTI PENYAMPAIAN HASIL SUPERVISI MINIMAL BERUPA

CATATAN ATAU REKOMENDASI HASIL SUPERVISI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.8.1 EP 6

MENINDAKLANJUTI HASIL SUPERVISI
DENGAN TINDAKAN PERBAIKAN
SESUAI DENGAN PERMASALAHAN
YANG DITEMUKAN
 BUKTI HASIL TINDAK LANJUT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.8.2 EP 1
KESESUAIAN PELAKSANAAN
KEGIATAN TERHADAP KERANGKA
ACUAN DAN JADWAL KEGIATAN
PELAYANAN UKM
 BUKTI PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATAN SESUAI
KERANGKA ACUAN
 BUKTI PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATAN SESUAI
JADWAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.8.2 EP 2
DILAKUKAN PEMBAHASAN TERHADAP HASIL

PEMANTAUAN DAN HASIL CAPAIAN KEGIATAN
PELAYANAN UKM OLEH KEPALA PUSKESMAS,
PENANGGUNG JAWAB UKM PUSKESMAS,
KOORDINATOR PELAYANAN, DAN PELAKSANA
KEGIATAN UKM DALAM LOKAKARYA MINI
BULANAN DAN LOKAKARYA MINI
TRIWULANAN
 JADWAL LOKAKARYA MINI BULANAN DAN LOKAKARYA

MINI TRIWULANAN
 BUKTI PEMBAHASAN TERHADAP HASIL PEMANTAUAN
DAN HASIL CAPAIAN LOKAKARYA MINI BULANAN
 BUKTI PEMBAHASAN TERHADAP HASIL PEMANTAUAN
DAN HASIL CAPAIAN LOKAKARYA MINI TRIWULANAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.8.2 EP 3

PUSKESMAS, KOORDINATOR
PELAYANAN, DAN PELAKSANA
MELAKUKAN TINDAK LANJUT
PERBAIKAN BERDASARKAN HASIL
PEMANTAUAN TRIWULANAN
 BUKTI TINDAK LANJUT PERBAIKAN SESUAI HASIL

PEMANTAUAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.8.2 EP 4
KEPALA PUSKESMAS DAN PENANGGUNG

JAWAB UKM BERSAMA LINTAS PROGRAM
DAN LINTAS SEKTOR TERKAIT
MELAKUKAN PENYESUAIAN RENCANA
KEGIATAN BERDASARKAN HASIL
PERBAIKAN DAN DENGAN TETAP
MEMPERTIMBANGKAN KEBUTUHAN DAN
HARAPAN MASYARAKAT ATAU SASARAN
 BUKTI PENYESUAIAN RENCANA KEGIATAN

BERDASARKAN HASIL PEMANTAUAN YANG DITUANGKAN
KE DALAM DOKUMEN PERENCANAAN SEPERTI RUK ATAU
RPK PERUBAHAN ATAU RPKB.
 BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN SESUAI DENGAN JENIS
KEGIATAN YANG DILAKUKAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.8.2 EP 5
PENANGGUNG JAWAB UKM PUSKESMAS

MENGINFORMASIKAN PENYESUAIAN
RENCANA KEGIATAN KEPADA
KOORDINATOR PELAYANAN, PELAKSANAN
KEGIATAN, SASARAN KEGIATAN, LINTAS
PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR TERKAIT
 BUKTI PENYAMPAIAN INFORMASI PENYESUAIAN

RENCANA KEGIATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.8.3 EP 1
DITETAPKAN INDIKATOR KINERJA

PELAYANAN UKM
 SK INDIKATOR KINERJA PELAYANAN UKM

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.8.3 EP 2

PELAKSANA KEGIATAN UKM MELAKUKAN
PENGUMPULAN DATA CAPAIAN INDIKATOR
KINERJA PELAYANAN UKM SESUAI
DENGAN PERIODISASI PENGUMPULAN
YANG TELAH DITETAPKAN
 SK PENCATATAN DAN PELAPORAN

 BUKTI PENGUMPULAN DATA CAPAIAN INDIKATOR
KINERJA PELAYANAN UKM
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.8.3 EP 3
PENANGGUNG JAWAB UKM DAN

KOORDINATOR PELAYANAN SERTA
PELAKSANA KEGIATAN MELAKUKAN
PEMBAHASAN TERHADAP CAPAIAN
KINERJA BERSAMA DENGAN LINTAS
PROGRAM
 BUKTI PEMBAHASAN CAPAIAN KINERJA DENGAN LINTAS

PROGRAM
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.8.3 EP 4
DISUSUN RENCANA TINDAK LANJUT DAN

DILAKUKAN TINDAKLANJUT
BERDASARKAN HASIL PEMBAHASAN
CAPAIAN KINERJA PELAYANAN UKM
 BUKTI RENCANA TINDAK LANJUT SESUAI HASIL

PEMBAHASAN CAPAIAN KINERJA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.8.3 EP 5
DILAKUKAN PELAPORAN DATA

CAPAIAN KINERJA KEPADA DINAS
KESEHATAN DAERAH
KABUPATEN/KOTA
 BUKTI PELAPORAN DATA CAPAIAN KINERJA UKM KEPADA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.8.3 EP 6
ADA BUKTI UMPAN BALIK (FEEDBACK)

DARI DINAS KESEHATAN DAERAH
KABUPATEN/KOTA TERHADAP
LAPORAN UPAYA PERBAIKAN
CAPAIAN KINERJA PELAYANAN UKM
PUSKESMAS SECARA PERIODIK
 BUKTI UMPAN BALIK DARI DINAS KESEHATAN TERHADAP

LAPORAN KINERJA PUSKESMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.8.3 EP 7
DILAKUKAN TINDAK LANJUT

TERHADAP UMPAN BALIK DARI
DINAS KESEHATAN DAERAH
KABUPATEN/KOTA
 BUKTI HASIL TINDAK LANJUT TERHADAP UMPAN BALIK

HASIL KINERJA DARI DINAS KESEHATAN
KABUPATEN/KOTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.8.4 EP 1
KEPALA PUSKESMAS, PENANGGUNG

JAWAB UKM , KOORDINATOR
PELAYANAN DAN PELAKSANA KEGIATAN
UKM MELAKUKAN PEMBAHASAN
PENILAIAN KINERJA PALING SEDIKIT DUA
KALI DALAM SETAHUN
 BUKTI PEMBAHASAN PENILAIAN KINERJA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.8.4 EP 2

TERHADAP HASIL PEMBAHASAN
PENILAIAN KINERJA PELAYANAN UKM
 BUKTI RENCANA TINDAK LANJUT BERDASARKAN HASIL

PEMBAHASAN CAPAIAN KINERJA PELAYANAN UKM
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.8.4 EP 3
HASIL PENILAIAN KINERJA

DILAPORKAN KEPADA DINAS
KESEHATAN DAERAH
KABUPATEN/KOTA
 BUKTI PELAPORAN KINERJA KE DINAS KESEHATAN

KAB/ KOTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.8.4 EP 4
ADA BUKTI UMPAN BALIK (FEEDBACK)

DARI DINAS KESEHATAN DAERAH
KABUPATEN/KOTA TERHADAP
LAPORAN HASIL PENILAIAN KINERJA
PELAYANAN UKM
 BUKTI UMPAN BALIK DARI DINKES KAB/ KOTA ATAS LAPORAN

KINERJA PUSKESMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
KRITERIA 2.8.4 EP 4
HASIL UMPAN BALIK (FEEDBACK) DARI

DINAS KESEHATAN DAERAH
KABUPATEN/KOTA DITINDAKLANJUTI
 BUKTI HASIL TINDAK LANJUT UMPAN BALIK DARI DINAS

KESEHATAN DAERAH KAB/KOTA

Puskesmas Gemuh I: Jl. Napak Tilas Desa Pamriyan Kec - Gemuh Kab Kendal Kodepos 51356 Telp. (0294) 388105.email

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Puskesmas Gemuh I: Jl. Napak Tilas Desa Pamriyan Kec - Gemuh Kab Kendal Kodepos 51356 Telp. (0294) 388105.email

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DILAKUKAN IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN

 SK TENTANG IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN

HASIL IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN

 BUKTI ANALISIS HASIL IDENTIFIKASI

DATA CAPAIAN KINERJA PELAYANAN UKM

 SK INDIKATOR KINERJA PELAYANAN UKM

TERSEDIA RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK)

 RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK)

TERDAPAT KEGIATAN FASILITASI

 SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG FASILITASI

TERDAPAT BUKTI KETERLIBATAN

 BUKTI PELAKSANAAN KETERLIBATAN MASYARAKAT

DILAKUKAN EVALUASI DAN

 BUKTI HASIL EVALUASI KEGIATAN PEMBERDAYAAN

TERSEDIA RENCANA PELAKSANAAN

 RPK PELAYANAN UKM YANG TERINTEGRASI DALAM

TERSEDIA RPK BULANAN

 RPKB MASING-MASING PELAYANAN UKM

TERSEDIA KERANGKA ACUAN

 KAK SESUAI DENGAN KEGIATAN DI DALAM RPK

JIKA TERJADI PERUBAHAN RENCANA

 RPK PERUBAHAN JIKA ADA PERUBAHAN YANG DISERTAI

TERSEDIA JADWAL SERTA INFORMASI

 BUKTI KETERSEDIAAN JADWAL DAN INFORMASI

JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

 PENYAMPAIAN INFORMASI JADWAL PELAKSANAAN

TERSEDIA BUKTI PENYAMPAIAN

 BUKTI PENYAMPAIAN INFORMASI PERUBAHAN JADWAL

DILAKUKAN IDENTIFIKASI TERHADAP

 BUKTI HASIL IDENTIFIKASI UMPAN BALIK SESUAI DENGAN

HASIL IDENTIFIKASI UMPAN

 BUKTI HASIL ANALISIS BERDASARKAN IDENTIFIKASI

UMPAN BALIK DAN KELUHAN DARI

 BUKTI HASIL TINDAKLANJUT UMPAN BALIK DAN KELUHAN

 SK MEDIA KOMUNIKASI DAN KOORDINASI DI PUSKESMAS

DILAKUKAN KOMUNIKASI DAN

 BUKTI PELAKSANAAN KOMUNIKASI DAN KOORDINASI

PENANGGUNG JAWAB UKM

PENANGGUNG JAWAB UKM,

 HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN HAMBATAN DALAM

PENANGGUNG JAWAB UKM,

 BUKTI PELAKSANAAN TINDAKLANJUT

PENANGGUNG JAWAB UKM,

 BUKTI HASIL PELAKSANAAN EVALUASI

DIBENTUK TIM PEMBINA

 SK TIM PEMBINA KELUARGA DAN TIM PENGELOLA DATA

TIM PEMBINA KELUARGA MELAKUKAN

TIM PEMBINA KELUARGA MELAKUKAN

TIM PEMBINA KELUARGA

TIM PEMBINA KELUARGA BERSAMA

 RENCANA INTERVENSI LANJUT SESUAI DENGAN

PENANGGUNG JAWAB UKM

 BUKTI DILAKUKAN KOORDINASI PELAKSANAAN INTERVENSI

TIM PEMBINA KELUARGA BERSAMA DENGAN

 BUKTI ANALISIS IKS AWAL DAN PEMETAAN MASALAH DI

RENCANA INTERVENSI LANJUT

 RENCANA INTERVENSI LANJUT

 BUKTI PELAKSANAAN RENCANA INTERVENSI LANJUT

PENANGGUNG JAWAB UKM PUSKESMAS

 BUKTI KOORDINASI PERBAIKKAN DARI INTERVENSI

DILAKUKAN EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

 BUKTI HASIL EVALUASI PERBAIKKAN PADA SETIAP