PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GARUM
Jln. Raya Sumberdiren No. 41 Blitar Tel ( 0342 ) 561081
email : pkm.garum@blitarkab.go.id / website : http://puskesmasgarum.blitarkab.go.id

Garum, ${tanggal_naskah}
Nomor : ${nomor_naskah} Kepada
Sifat : Biasa Yth. Lurah Tawangsari
Lampiran : - di -
Hal : Peminjaman Gedung TEMPAT

Sehubungan dengan akan diadakannya kegiatan Refreshing

Kader pada :
Hari/ Tanggal : Sabtu / 18 November 2023
Tempat : Gedung Serbaguna Tawangsari
Jam : 09.00 s/d selesai
Jumlah peserta : ±98 orang
Kami selaku pelaksana kegiatan tersebut memohon ijin untuk
menggunaan Gedung Serbaguna Tawangsari. Dengan tambahan
peminjaman kursi, layar proyektor, dan sound system

Demikian surat permohonan ini kami buat atas perhatian dan izinnya
kami ucapkan terima kasih.

${jabatan_pengirim},
${ttd_pengirim}
${nama_pengirim}
----- Pembina Tk I----
NIP. ${nip_pengirim}