SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIK ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML) = MAris MAT NIK + 120 920150 PY $0003 ID Pelanggan / Daya(va) : 700 V4 . Atamat py Suluk KOMpE, FDI No. HP OBL Fp POIS6Y Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saat ini saya tidak memilik alat memasak berbasis listrik (AML) Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga. Kisaran, 2023 MANES MDP ATKARTU KELUARGA No-1209202511080106 vursanuan anus wanuzat Desaierston = MUTARA ee Sn PUTANSARAN TIMUR i ree | ASA es Sitttea urana no Name Lengo wk acai, | Terat an | ange Pendiikan Jonis Peterson [Senger = ol z @ = ammane ee SS ae a E a a a a mes te af F =| aaa Teno || Sus anoen Yeneesesseoos) Domania Gene fee. Perkawinan Perkawinan| Dalam Keluarga = No. Paspor_| No. KITAP_ Ayah Ibu im rm ce m7 ee 2 a feanihie Seas lanes oe ; ane Sra ates come ee re a ee 3 |. 7 le a 7 . E a : : A - ‘ : 1 ni : - sean : - 3 is ! a Dikoturkan Tenaga! : COFOERGET KEPALAKELUARGA_, Ge < _— >4 = — MUHAMMAD ANIS MADJiZAT Tanda TanganiCap Jenipol okumen ini telah ditandatangani secara elektrbnik menggunakan sertfka elektronik yang fterbitkar| oleh Balai Sertfikasi Elektronik (BSrE}), 8SSN KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL Dis. H. SUPRIYANTO. M.Pd, NIP, 196612261991031003,SR STE TAA KABUPATEN ASAHAN Sie eas vassemanaas Se Be cs ae See eS : =... oe poco =