GERAKAN PRAMUKA

KWARTIR CABANG SINTANG

Alamat : Jalan Cadika Baning Kota E mail: kwarcab stg@hotmail.com
SINTANG. 78612

Nomor : 274 /14.05-G Sintang, 22 November 2023

Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Pelaksanaan Kegiatan KMD Tahun 2023

Kepada Yth,
Kepala Sekolah selaku Ka.Mabigus dari Peserta KMD Tahun 2023
( Nama Peserta Terlampir )
di
TEMPAT

Salam Pramuka,
Sesuai dengan Program Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Sintang, tentang peningkatan mutu pembina di gugus
depan se Kabupaten Sintang, maka melalui Binawasa dan Pusdiklatcab Gerakan Pramuka Sintang akan
menyelenggarakan kegiatan Kursus Mahir Dasar (KMD) tahun 2023. Pelaksanaannya pada tanggal 24 – 27
November 2023 di Lemcadika Sintang yang dilaksanakan secara Tatap Muka (Offline) dan dilanjutkan secara
Online (Daring) pada tanggal 2 – 3 Desember 2023 dari tempat peserta masing-masing.. Oleh karena itu, kami
memohon dan meminta Kerjasama Kakak selaku Kepala Sekolah/ Ka.Mabigus dari Peserta yang Terlampir,
bersedia MENUGASKAN yang bersangkutan untuk mengikuti kegiatan sebagaimana dimaksud.

PERSYARATAN PESERTA :
1. Sehat Jasmani dan Rohani dibuktikan surat keterangan sehat dari Dokter
2. Membawa surat keterangan atau rekomendasi sebagai pembina gugus depan dari Ka.Mabigus
3. Mengisi biodata peserta
4. Mengisi surat pernyataan kesediaan mengikuti seluruh proses kegiatan KMD
5. Membawa obat-obatan pribadi
6. Membawa pakaian pramuka lengkap
7. Membawa baju olahraga
8. Membawa baju batik
9. Membawa Tambler
10. Menyiapkan Tenda Dump
11. Membawa perlengkapan pribadi
12. Membawa foto seragam Pramuka ukuran 3 x 4 sebanyak 4 lembar latar merah, diberi nama
Catatan : Jika belum jelas dapat ditanyakan ke Kontak Person ; Kak Teguh, S.Pd Waka binawasa Nomor
081256631001, atau Ketua Panitia Kak Wagini 081345398244

Demikian hal ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Sintang

Ketua,

Ferry Kurniadi, S.Sos.M.A.P

NTA. 14.05.01.013.0001233
Tembusan Yth.
1. Ketua Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Kalimantan Barat di Pontianak;
2. Bupati Sintang Selaku Ka.Mabicab Gerakan Pramuka Sintang di Sintang;
3. Kepala Dinas Pemuda, Olahraga dan Pariwisata Kabupaten Sintang di Sintang;
4. Kapusdiklatcab Gerakan Pramuka Sintang di Sintang;
5. Kepala Dinas Pendidikan dan Kerbudayaan Kabupaten Sintang di Sintang;
6. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Sintang di Sintang;
7. Peserta yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan di Tempat
 LAMPIRAN : I

DATA CALON PESERTA KMD

PUSDIKLATCAB DAN DISPORAPAR KABUPATEN SINTANG
TANGGAL : 24 – 27 NOPEMBER 2023
NO NAMA PESERTA L TEMPAT TANGGAL UTUSAN GOLONGAN NO HP KA
/ LAHIR GUDEP OS
P
1. FITRI NOVITA AULIA, S.Pd P PADANG PARIAMAN, MIN 1 SINTANG PENGGALANG 0895 3710 L
06 JANUARI 1994 05557
2. ZAINAL FUADI DIMYATI, P BLITAR, 25 JUNI1984 MIN 1 SINTANG SIAGA 0812589127 XL
S.Si 79
3. ASIH DWI LESTARI P SINTANG, MI LAB, SIAGA 0812 4003 L
24 JULI 2002 SCHOLL 1360
SINTANG
4. ARINA. S.Pd P NANGA KERUAP, MTSN SINTANG PENGGALANG 0853 9232 XX
21 NOPEMBER 1992 8833 L
5. KIKI KRISNOWATI, S.Si L SINGKAWANG, SDN 1 SINTANG SIAGA 0823 5112 L
17 JANUARI 2023 9386
6. TOPAN L NANGA PAYAK, SMPN 4 PENGGALANG 0857 8792 XL
28 JULI 1995 SINTANG 1425
7. MEGA NANDA SAFITRI P NANGA KETUNGAU, SMPN 4 PENGGALANG 0856 5448 L
04 DESEMBER 2002 SINTANG 7663
8. DESY KARTIKASARI,S.Pd L SINTANG, SLBN 25 PENGGALANG 0853327440 XL
19 JANUARI 1992 42
9. SRI BUDI ASTUTI P SINTANG, SMPN 2 PENGGALANG 0813540021 XL
3 30 MEI 1977 SINTANG 44
10. RINA DWI LESTARI P SINTANG , SMAN 4 PENEGAK 0896 1394 XX
23 JULI 1996 SINTANG 1443 L
11. KIKI PRADANA PUTRA L SINTANG, SMKS PENEGAK 0857 5470 L
14 JANUARI 2002 MUHAMMADIY 8685
AH SINTANG
12. DONNA ENJELIA P SINTANG, SMKS PENEGAK 0896 9338 M
KUSUMA.S.Tr.Ak 05 JULI 2000 MUHMMADIYA 8426
H SINTANG
13. AULIA RACHMAN L SINTANG, SMA PENEGAK 0895 2927 L
23 FEBRUARI 2004 MUHAMMADIY 6391
AH SINTANG
14. RISKY DWI PANGESTU L MAGETAN, SMAN 1 PENEGAK 0896 9242 M
3 DESEMBER 2001 SINTANG 1086
15. ELDHES SUKARNO PUTRA L PENGKADAN, SDN 6 SEI. PENGGALANG 0815 4587 M
02 JULI 1984 PUKAT 2784
16. FERDI RAMADHONI L SINTANG, SMPN 1 PENEGAK 0831 2587 XL
15 DESEMBER 2000 SINTANG 0428
17. MUHAMMAD AKBAR L SINTANG, SMPN 1 PENGGALANG 0856 9418 L
02 NOPEMBER 2000 SINTANG 9031
18. ULAN SARI SENTIA, S P EMPURA, SDN 27 SIAGA 0858 4900 M
20 FEBRUARI 1998 SINTANG 1180
19. RIDUAN L EMBALOH, MIS AL SIAGA 0815227377 M
03 OKTOBER 2023 HIKMAH 71
SINTANG
20. WAHYUDI RAMA DANDI.P L SINTANG, SDN 13 PENGGALANG 0899 1639 XL
12 OKTOBER 1998 SINTANG 319
21. ATIK PURWNTI, S.Pd P NANGA PAYAK, SDN 13 SIAGA 0857 8768 M
14 MEI 1984 SINTANG 0494
22. PRITA NUUR ANNISA P MAGELANG, MAN 1 PENEGAK 0896 3795 L
9 AGUSTUS 1989 SINTANG 1717
23. ISTAMAR,S.Pd.I L DAUNG REJO, SDN 10 TELUK SIAGA 0813 5133 M
20 JANARI 1982 KELANSAM 1943
24. SITI PUTRI NURHIDAYAH P SINTANG, SDN 15 KKU SIAGA 0858 2093 M
23 JANUARI 1998 5900
25. KARTIMAN,S.Pd.M,Pd L RAMAYADI, MI SULTAN SIAGA 0852 5216 L
20 JANUARI 1977 NATA SINTANG 5352
26. ASHENTIANA JULITA L SUNGAI BUAYA, SDN 12 JERORA SIAGA 0813 4977 M
26 JULI 2000 SINTANG 5253
27. DELIMA WANTI, P 15 AGUSTUS 1999 SMPN 6 PENGGALANG 0815 4904 L
SINTANG 4550
28. HARTATIK,S.Pd P PONOROGO, SDN 2 SINTANG SIAGA 0862 1347 M
27 FEBRUARI 1989 7661
29. ROSWIN DAMARI L SINTANG, SDN 2 SINTANG PENGGALANG 0852 4776 L
17 MEI 1981 6162
30. NURHIDAYAH P SINTANG, SDN 23 SIAGA 0853 4878 L
13 AGUSTUS 1986 SINTANG 3337
31. DEWI KURNIAWATI P CIANJUR, SMPN 9 PENGGALANG 0856 5469 XL
05 AGUSTUS 1989 SINTANG 2173
32. FEBRIAN L SINTANG, SDN 20 PENGGALANG 0852 4551 L
04 FEBRUARI 1994 MAMBOK 1449
33. RITA ASWARNI P SINTANG, SDN 20 SIAGA 0898 7751 XL
11 MARET 1981 MAMBOK 420
34. MEYTA RAHAYU P SINTANG, SMK PENEGAK 0899 2080 L
29 MEI 1997 KESEHATAN 913
35. MUHAMMAD HANAFI L SINTANG, SMK PENEGAK 0822 5257 XX
FILIYANG 29 AGUSTUS 1997 KESEHATAN 7626 L
36. RISMA HUTAHAYAN, P PONTIANAK, SMA 2 PENEGAK 0851 7169 XL
S.Sos 11 APRIL 1970 SINTANG 0470
37. FADMARRIDHO L SINTANG, SMAN 1 PENEGAK 0896 9048 M
NURHUDHA,S.Pd 10 APRIL2000 TEMPUNAK 8546
38. RIFKI RINALDO, S.Pd L SINTANG, SMAN 2 PENEGAK 0822 5356 XL
27 APRIL 1996 SEPAUK 9456
39. HARIS KUSUMANDARI L BAYA, SMAN 3 PENEGAK 0813 4606 M
25 JANUARI 1997 KAYAN HILIR 4232
40. MUSLIADI L SINTANG, TERITORIAL PENEGAK 0821 5435 M
26 DESEMBER 1972 3330

KETERANGAN :
Data peserta Kursus Mahir Dasar (KMD) Bulan Nopember 2023
1. Jumlah peserta Pembina siaga : 13 0rang
2. Jumlah peserta Pembina Penggalang : 13 Orang
3. Jumlah peserta Pembina Penegak : 14 Orang
Total jumlah keseluruhan peserta : 40 Orang

Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Sintang

Ketua,

Ferry Kurniadi, S.Sos.M.A.P

NTA. 14.05.01.013.0001233
 LAMPIRAN : II

KURSUS PEMBINA PRAMUKA MAHIR TINGKAT DASAR

KWARTIR CABANG GERAKAN PRAMUKA SINTANG
TAHUN 2023

BIODATA PESERTA

No. Gugus Depan

Kwartir Ranting

Pangkalan
NamaLengkap JenisKelamin
TempatLahir Tgl/bln/th
Agama Gol. Darah NTA

AlamatRumah
Kota/Kab Kode POS
Telp. Rumah HP
Pendidikan Formal
Sekolah NamaSekolah Kota Tahun Lulus Keterangan
SD
SMP
SMA
S1
S2
Pengalaman Kepramukaan
JenisKursus Tahun Tempat Ket
1. SIAGA
2. PENGGALANG
3. PENEGAK
4. PANDEGA
KegiatanKepramukaan yang Pernah di ikuti
No Nama Tahun Tempat Keterangan
.
1.
2.
3.
4.

Sintang, ………………………… 2023

Peserta,

_________________________
NTA:
LAMPIRAN : III

SURAT KESANGGUPAN PESERTA

KURSUS PEMBINA PRAMUKA TINGKAT DASAR KWARTIR CABANG
GERAKAN PRAMUKA SINTANG
TAHUN 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :

Dengan ini saya menyatakan sanggup mengikuti dan mentaati segala ketentuan kegiatan Kursus Pembina
Pramuka Tingkat Dasar yang diselenggarakan oleh Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Sintang pada tanggal
24 – 27 November 2023 secara Tatap Muka, bertempat di Lemcadika Kwarcab Sintang dan dilanjutkan secara
offline (Daring) pada tanggal 2 – 3 Desember 2023 dari tempat peserta masing-masing. . Apabila saya
melanggar, maka saya siap diberikan sanksi sebagaimana yang berlaku.

Demikian surat kesanggupan ini saya buat secara sadar dan tanpa paksaan dari siapa pun dan pihak manapun.

……………………, …………………….. 2023

Peserta