SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Danar Asmiranti,A.Md.KL NIP : 198011072010012010

2. Tempat / Tanggal Lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status Kepegawaian
6. Jabatan Struktural / Fungsional
7. Pangkat / Golongan
8. Pada Instansi, Dep. / Lembaga
9. Masa Kerja Golongan
Masa Kerja Tambahan
Masa Kerja Seluruhnya
10. Digaji menurut
11. Alamat / Tempat Tinggal
: Adipuro, 07 November 1980 No. HP : 08378030641
: Perempuan
: Islam
: PNS
: Fungsional / Sanitarian
: Penata Muda TK.I / IIIb
: Puskesmas Pasiran Jaya
: 08 tahun 09 bulan
: 00 tahun 00 bulan
: 08 tahun 09 bulan
: PP Nomor. 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp. 3.043.600
: Jl. Pendowo Asri Kec. Dente Teladas Kab. Tulang Bawang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : …………………………………………………………

dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ………………………………………………….. sebulan
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp. ………………………………………………….. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

Tanggal
Keterangan
No. Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Kelahiran Pekerjaan / Sekolah
Perkawinan (AK, AT, AA)
(Umur)
1
2
3

d. Jumlah anak seluruhnya : ( - ) (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
gaji).

Keterangan ini di buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia di tuntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pasiran Jaya, 12 Februari 2021

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Pasiran Jaya Yang menerangkan,

NENGAH SUWILE, A.Md.Kep Danar Asmiranti,A.Md.KL

NIP. 196810191988121001 NIP. 198011072010012010