PIMPINAN ANAK CABANG

GERAKAN PEMUDA ANSOR KRAS

XII-24.06 Sekretariat: kantor MWC NU Jln.Merdeka Barat No.46 Ds.Kanigoro Kec.Kras

Nomor : 033/XII-24.06/SP-001/XII/2020
Lampiran : -
Hal : Surat Pernyataan Sudah Pernah Ikut
DIKLAT (DIKLATSAR/DTD

Bismillahhirrohmaanirrohim.
Dengan surat ini, Kami Pengurus PAC GP.Ansor Kecamatan Kras, Menyatakan dengan sadar
untuk memberikan pernyataan terhadap :
Nama :
Tempet/Tgl Lahir :
Umur :
Alamat :
Dengan Ini Nama Diatas Telah Melaksanakan Kegiatan Diktat Pada :
Diklat :
Tempat :
Tahun :
Dengan Ini Kami Pengurus Pimpinan Anak Cabang Gerakan Pemuda ANSOR Kec. Kras
Membuat Surat Pernyataan Ini Dengan Sesungguh-sungghnya dan Siap Bertanggung Jawab Bila
Ada Masalah Dikemudian Hari.
Wallaahul Muafiq ilaa aqwamith thariiq.

Kras, 23 Rabiul Akhir 1442 H

08 Desember 2020 M

Pimpinan Anak Cabang

Gerakan Pemuda Ansor Kras

MAFTUCHIN QOMARUZZAMAN MOH A’AM TAUFIQI

Ketua Sekertaris