CONTOH FORMAT SURAT

Rekomendasi PPK
(persyaratan angka 17)

(KOP SURAT)

...........................,.................. 2022

Kepada Yth.

Nomor : Ketua Panitia Seleksi Pengisian

Sifat : Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama
Lampiran : Pemerintah Kota Bandar Lampung
Perihal : Persetujuan mengikuti Seleksi Cq. Kepala BKD Kota Bandar Lampung
Pengisian Jabatan Pimpinan di –
Tinggi Pratama
BANDAR LAMPUNG

Berdasarkan surat pengumuman Panitia Seleksi Pengisian

Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Pemerintah Kota Bandar Nomor :
.................................... tentang Seleksi Terbuka dan Kompetitif
Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Pemerintah Kota Bandar
Lampung, saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : (PPK)
Jabatan :

sebagai Pejabat Pembina Kepegawaian dari Pegawai Negeri Sipil:

Nama : (calon pelamar)

NIP :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan :

dengan ini memberikan persetujuan kepada Sdr. (nama calon pelamar) untuk
mengikuti Seleksi Terbuka dan Kompetitif dimaksud untuk pengisian Jabatan
Pimpinan Tinggi Pratama (jabatan yang akan dilamar).

Demikian surat persetujuan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Pejabat Pembina Kepegawaian

(NAMA PPK)
CONTOH FORMAT SURAT LAMARAN
(persyaratan angka 19)

...........................,.................. 2022

Kepada Yth.

Ketua Panitia Seleksi Pengisian

Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama
Pemerintah Kota Bandar
Lampung
Perihal : Permohonan untuk mengikuti
seleksi Pengisian Jabatan di –
Pimpinan Tinggi Pratama
BANDAR LAMPUNG

Sehubungan dengan pengumuman Panitia Seleksi Pengisian

Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Pemerintah Kota Bandar Lampung
Nomor : ...................................., saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jabatan saat ini :
Unit Kerja :
Alamat :

mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan

Tinggi Pratama (tuliskan pilihan jabatan yang dilamar) dan akan
mengikuti seluruh ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi.

Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan

seluruh dokumen persyaratan yang ditentukan.

Demikian saya sampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan

terimakasih.

Hormat Saya,

Materai Rp. 10.000,-

...............................................
NIP.
CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM HUKUMAN DISIPLIN
(persyaratan angka 10)

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jabatan saat ini :
Unit Kerja :
Alamat :

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin
dalam 2 (dua) tahun terakhir, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan Peraturan
Pemerintah Nomor 94 Tahun 2021 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil.

Surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka
mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpingan Tinggi Pratama
Pemerintah Kota Bandar Lampung.

...........................,..................2022
Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp. 10.000,-

...............................................
NIP.
CONTOH FORMAT SURAT PAKTA INTEGRITAS
(persyaratan angka 9)

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jabatan saat ini :
Unit Kerja :
Alamat :

Dalam rangka mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Bandar
Lampung, dengan ini menyatakan bahwa saya akan:

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan korupsi,
kolusi dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dari perbuatan tercela.
2. Tidak meminta atau tidak menerima pemberian secara langsung atau tidak
langsung sesuai ketentuan yang berlaku.
3. Bersikap jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas.
4. Bekerja dengan penuh disiplin, berdedikasi, netralitas dan mengutamakan
kepentingan negara diatas kepentingan pribadi/golongan serta melaksanakan
tugas, kewajiban dan pengabdian terbaik bagi kemajuan Kota Bandar Lampung.
5. Memegang teguh rahasia negara dan rahasia jabatan serta setia dan taat kepada
pimpinan dalam menjalankan tugas dan fungsi sebagai Aparatur Sipil Negara.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

...........................,..................2022

Hormat Saya,

Materai Rp. 10.000,-

...............................................
NIP.
 CONTOH FORMAT
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Persyaratan angka 7

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

(CURRICULUM VITAE)

A. IDENTITAS PEGAWAI
1. N a m a :

2. NIP :

3. Tempat/Tgl. Lahir :

4. Jenis Kelamin :

5. Agama :

6. Alamat Rumah :

7. Pangkat Terakhir :

8. Jabatan Terakhir :

9. Instansi :

10. Unit Kerja :

B. RIWAYAT KEPANGKATAN

SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT YANG
NO PANGKAT/ GOL. RUANG TMT
MENETAPKAN
NOMOR TANGGAL

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.
C. RIWAYAT PEKERJAAN

SURAT KEPUTUSAN
TMT PEJABAT YANG
NO RIWAYAT PEKERJAAN/JABATAN ESELON
JABATAN MENETAPKAN
NOMOR TANGGAL

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

D. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan Umum

NAMA NAMA STTB/IJAZAH

JENJANG DAN JURUSAN
NO SEKOLAH/AKADEMI/ KEPSEK/DIREKTUR/
PENDIDIKAN
PERGURUAN TINGGI DEKAN/KETUA/ REKTOR NOMOR TANGGAL

1.

2.
3.
4.

2. Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan (Diklat Struktural)

TEMPAT DAN STTPP

ANGKATAN LAMA
NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARA
/ TAHUN PENDIDIKAN NOMOR TANGGAL
DIKLAT
1.
2.
3.

3. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional (Diklat Funsional)

TEMPAT DAN STTPP

ANGKATAN/ LAMA
NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARA
TAHUN PENDIDIKAN NOMOR TANGGAL
DIKLAT
1.
2.
3.
 4. Pendidikan Dan Pelatihan Teknis (Diklat Teknis)

TEMPAT DAN STTPP

ANGKATAN/ LAMA
NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARA
TAHUN PENDIDIKAN NOMOR TGL
DIKLAT
1.
2.
3.
4.
5.
6.

E. DAFTAR URUT KEPANGKATAN

NO TAHUN URUTAN/PERINGKAT DALAM DUK

1 2021

2 2022

F. SASARAN KINERJA PEGAWAI ( SKP )

NO TAHUN PEJABAT PENILAI ATASAN PEJABAT PENILAI NILAI

1. 2020
2. 2021

G. PENGALAMAN DIKLAT DALAM NEGERI/LUAR NEGERI

TEMPAT DAN STTPP

ANGKATAN/ LAMA
NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARA
TAHUN PENDIDIKAN NOMOR TANGGAL
DIKLAT
1.
2.

H. PENGALAMAN SEBAGAI PENYAJI SEMINAR/LOKAKARYA/DISKUSI TINGKAT NASIONAL

PERAN DALAM
NO TEMPAT SEMINAR JUDUL MAKALAH TAHUN SEMINAR/LOKAKARYA/
DISKUSI
1.
2.
I. POKOK-POKOK PIKIRAN STRATEGIS POLITIK DALAM NEGERI

NO JUDULBUKU/KARYA TULIS/MAKALAH TAHUN KETERANGAN

1.
2.

Bandar Lampung, 2022

(Yang Bersangkutan)