KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS KEOLAHRAGAAN
Jl. Menteri Supeno No. 13 Manahan Surakarta Telp./Fax. 0271-714957
Website : http://www.fkor.uns.ac.id

SURAT KETERANGAN
NOMOR : _________/UN27.11/KM.00.00/tahun

Dekan Fakultas Keolahragaan Universitas Sebelas Maret menerangkan bahwa mahasiswa tersebut di
bawah ini :
Nama : Nama Mahasiswa
NIM : NIM Mahasiswa
Tempat & Tanggal Lahir : Tempat, tgl lahir
Alamat : Alamat Mahasiswa

Adalah benar tercatat sebagai mahasiswa Fakultas Keolahragaan Universitas Sebelas Maret pada :
Program Studi : Prodi Mahasiswa
Sejak Tahun Akademik : Tahun awal kuliah
Status Keaktifan : AKTIF / TIDAK AKTIF *)
Pada Semester : Semester awal kuliah (1/2/3/4/5/6/78/…)

Surat keterangan ini diberikan untuk :

Tujuan ke Instansi : Nama Instansi
Keperluan : Keperluan surat aktif
Berlaku sampai dengan : 1 (satu) bulan sejak ditetapkan

Demikian untuk menjadikan periksa bagi yang berkepentingan, untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Surakarta, . . .
a.n. Dekan
Wakil Dekan Akademik, Riset dan
Kemahasiswaan

Dr. Rony Syaifullah, M.Pd.

NIP. 197608262002121002
Lampiran : 1 (satu) berkas.
Hal : Permohonan Surat Keterangan Aktif Kuliah

Yth. Dekan
Fakultas Keolahragaan
Universitas Sebelas Maret
Surakarta

Bersama ini saya ajukan dengan hormat permohonan surat keterangan aktif kuliah, yakni ;
Nama : Nama Mahasiswa
NIM : NIM Mahasiswa
Program Studi : Prodi Mahaiswa
Tempat & Tgl lahir : Tempat, tgl lahir Mahasiswa
Alamat :
Sejak Tahun Akademik : Tahun Awal kuliah
Semester saat ini : Semester berjalan sekarang
Tujuan : Nama Instansi
Keperluan : Keperluan membuat suarat aktif kuliah

Atas perhatian dan terpenuhinya permohonan ini, saya ucapkan terimakasih.

Surakarta, tgl surat

Mengetahui : Hormat kami,
Pembimbing Akademik Pemohon,

Nama PA Nama Mahasiswa

NIP NIM

Menyetujui :
Kepala Program Studi
Nama Prodi,

Nama Kaprodi
NIP

FORM VERIFIKASI PERSYARATAN LAYANAN ADMINISTRASI AKADEMIK

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS KEOLAHRAGAAN
Jl. Menteri Supeno No. 13 Manahan Surakarta Telp./Fax. 0271-714957
Website : http://www.fkor.uns.ac.id

NO.FORM : /UN27.11/PP.01.01/Tahun
JENIS LAYANAN : PERMOHONAN SURAT KETERANGAN AKTIF KULIAH
NAMA MAHASISWA : Nama Mahasiswa
NIM : NIM Mahasiswa
PRODI : Prodi Mahasiswa
Verifikasi
No. Jenis Persyaratan Ada Tidak ada Ket
1 Permohonan pribadi diketahui Kepala Program Studi
2 Copy SPP terakhir
3 KRS Semester berjalan
Berkas harap dibuat rangkap 3