SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK ‘Yang bertanda tangan dibawah n.Keb Nama Any Utami, ‘TempavTanggal La Rengat, 25 November 1981 Alamat “JL, Aaki ais no, 38A, Sckip Hulu- Rengat No.Hp 081277754608 Tahun Lalas 2008 Dengan ini menyatakan sesungguinya bahia saya memilkipeayanan kescatan Praktik Mandi Bian sesuai dengan Peraturan yang berlaku dan disetujui oleh Kepala Puskesmas. Demikian surat pemnyataan ini saya buat, apabila dikemudian hari terbukti tidak benar, saya bersedia ‘menerima sangsisesuai dengai ketentuan yang berlaku, Rengat, 26 Agustus 2023, ‘Yang Membuat Pernyataan 4 ANY UTAMI, Amd.Keb & Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG Jalan Hangtuah No, 02 Kolurahan Sokip Hillir Email: pkmnsipayung@gmail.com RENGAT SURAT REKOMENDAS! ‘Nomor : 440/PKM.SPYG/ ‘Yang bertanda tangan dibawab ini: Nama : MUHAMMAD ZUHDI, SKM NIP + 19870319 200604 1 002 Pangka/Gol Ruang : Penata / tl ¢ Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Sipayung Dengan ini menyatakan bahwa Nama : ANY UTAMI, A.Md.Keb ‘Tempat /Tgl Lahir : Rengat, 26 November 1981 Lulusan : Dill Kebidanan Tahun 2008 Alamat : Jl. Azki Aris No. 38A, Sekip Hulu - Rengat Menerangkan bahwa yang bersangkutan benar bekerja di UPTD Puskesmas Sipayung mulai tanggal 01 Juli 2009 sebagai Bidan, dengan ini direkomendasikan untuk pengajuan Surat Izin Praktek Bidan. Demikian surat keterangan bersangkutan dan dipergunakan semestinya dibuat sebagai rekomendasi bagi yang Rengat, 07 September 2023 Kepala UPTD Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat MUHAMMAD ZUHDI, SKM NIP. 19870319 200606 1 002 G Dipindai dengan CamScanner