Asuhan Keperawatan

Tanggal MRS : 11 September 2023 Jam Masuk : 19.30 Wib

Tanggal Pengkajian : 12 September 2023 No. RM : 0001332321
Jam Pengkajian : 10.00 Wib Diagnosa Masuk: Ca Mammae Pro Kemo
Hari Rawat ke- : 2

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. S
Umur : 49 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status marital : Kawin
Agama : Islam
Suku bangsa : Indonesia/Melayu
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Keluarga Yang dapat segera dihubungi (Orang tua/wali, suami, istri, dll)
Nama : Lindaya
Pekerjaan : IRT
Alamat : JL. Candiwalang, Lrg Kebon, 24 Ilir, Palembang
No. Telp :

II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengeluhkan muntah terus menerus

III.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengatakan bahwa dia mengetahui ada benjolan di payudara kirinya sejak 2 tahun
yang lalu dan baru 4 bulan lalu dilakukan biopsy dan di diagnosa kanker payudara stadium
3. Pasien sekarang sedang menjalani kemoterapi ke 5. Pasien dibawak keluarga ke IGD
RSMH karena muntah terus menerus, tidak bisa tidur, dan lemas. Pasien mengatakan
biasanya muntah setelah kemoterapi

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak kapan: ..............
diagnosa: ..................
 2. Riwayat penyakit kronik dan menular: ya tidak jenis: ..........................
Riwayat kontrol : .......................................
Riwayat penggunaan obat : .........................
3. Riwayat alergi:
Obat ya tidak v jenis ...................
Makanan ya tidak √ jenis ...................
Lain-lain ya tidak √ jenis ...................
4. Riwayat operasi: ya tidak
Kapan : ..............................
Jenis operasi : Biopsi benjolan di payudara sebelah kiri
5. Lain-lain:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
.................................
V. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ya tidak
Jenis : ............................................................................................................................
Genogram :
VI. PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN
Masalah Keperawatan:
Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Alkohol ya tidak
Keterangan .........................................................................................
Merokok ya tidak
Keterangan .........................................................................................
Obat ya tidak
Keterangan .........................................................................................
Olahraga ya tidak
Keterangan .........................................................................................

VII. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda vital
S: N: T: RR :
Kesadaran: Compos mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

2. Sistem Pernapasan
a. RR : .....................................
b. Keluhan: sesak nyeri waktu nafas
orthopnea
Batuk produktif tidak produktif
Sekret: ................. Konsistensi : .......................
Warna: ................. Bau : .......................
c. Penggunaan otot bantu nafas:
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
d. Irama nafas teratur tidak teratur
e. Friction rub: ............................................................................................................................
f. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stoke
Biot
g. Suara nafas Vesikuler Bronko vesikuler
Tracheal Bronkhial Masalah Keperawatan:
Ronki Wheezing
 Crakles
h. Alat bantu nafas ya tidak
Jenis ................................................. Flow.............lpm

i. Penggunaan WSD:
Jenis : ...............................................................................................................
Jumlah cairan : ...............................................................................................................
Undulasi : ...............................................................................................................
Tekanan : ...............................................................................................................
j. Tracheostomy: ya tidak
Keterangan: ............................................................................................................................
k. Lain-lain:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
3. Sistem Kardio Vaskuler
Masalah Keperawatan:
a. TD :
b. N :
c. HR :
d. Keluhan nyeri dada: ya tidak
P : ...............................................................
Q : ...............................................................
R : ...............................................................
S : ...............................................................
T : ...............................................................
e. Irama jantung: reguler ireguler
f. Suara jantung: Normal (S1/S2 Tunggal Murmur
Gallop lain-lain ..................................
g. Ictus Cordis: ...........................................................................................................................
h. CRT : .......................detik
i. Akral : Hangat kering merah basah
pucat
Panas dingin
j. Sirkulasi perifer: normal menurun
k. JVP : ...................................
 l. CVP : ...................................
m. CTR : ...................................
n. ECG & Interpretasinya:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
o. Lain-lain:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
4. Sistem Persyarafan
a. GCS : ............................................
b. Reflek fisiologis patella triceps biceps
c. Reflek patologis babinsky brudzinsky kernig
d. Keluhan pusing ya tidak
Masalah Keperawatan:
P : ..............................................................
Q : ..............................................................
R : ..............................................................
S : ..............................................................
T : ..............................................................
e. Pemeriksaan saraf kranial:
N1 : normal tidak ket: ...................................................................
N2 : normal tidak ket: ...................................................................
N3 : normal tidak ket: ...................................................................
N4 : normal tidak ket: ...................................................................
N5 : normal tidak ket: ...................................................................
N6 : normal tidak ket: ...................................................................
N7 : normal tidak ket: ...................................................................
N8 : normal tidak ket: ...................................................................
N9 : normal tidak ket: ...................................................................
N10 : normal tidak ket: ...................................................................
N11 : normal tidak ket: ...................................................................
 N12 : normal tidak ket: ...................................................................
f. Pupil anisokor isokor
Diameter: ............. / .................
g. Sclera anikterus ikterus
h. Konjunctiva ananemis anemis
i. Istirahat/tidur : .......................jam/hari Gangguan tidur: ...............................................
j. Lain-lain :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

5. Sistem Perkemihan
Masalah Keperawatan:
a. Kebersihan genetalia: Bersih Kotor
b. Sekret : Ada Tidak
c. Ulkus : Ada Tidak
d. Kebersihan meatus uretra: Bersih Kotor
e. Keluhan kencing : Ada Tidak
Bila ada, Jelaskan:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
f. Kemampuan berkemih:
Spontan Alat Bantu, Sebutkan: ................................................................
Jenis : .................................................
Ukuran : .................................................
Hari ke : .................................................
g. Produksi urine: ..............................ml/jam
Warna : ...................................
Bau : ...................................
h. Kandung kemih: membesar ya tidak
i. Nyeri tekan: ya tidak
j. Intake cairan: oral: ..............cc/hari parenteral: ...............cc/hari
k. Balance cairan:
 ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
l. Lain-lain:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

6. Sistem Pencernaan
Masalah Keperawatan:
a. TB : ............... BB : ......................
b. IMT : ............... Interpretasi : ......................
c. LILA : ................
d. Mulut : bersih kotor berbau
e. Membaran mukosa: lembab kering stomatitis
f. Tenggorokan:
Sakit menelan kesulitan menelan
Pembesaran tonsil nyeri tekan
g. Abdomen: tegang kembung ascites
h. Nyeri tekan: ya tidak
i. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi : ........................
Jenis operasi : ........................
Lokasi : ........................
Keadaan : ........................
Drain : ........................
- Jumlah : ........................
- Warna : ........................
- Kondisi area sekitar insersi : ........................
j. Peristaltik: .......................x/menit
k. BAB: ..............................x/hari Terakhir Tanggal : ........................
l. Konsistensi: keras lunak cair lendir/darah
m. Diet: padat lunak cair
n. Diet khusus:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
 o. Nafsu makan: baik menurun frekuensi: ............x/hari
p. Porsi makan habis tidak keterangan: ............................
q. Lain-lain:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

7. Sistem Penglihatan Masalah Keperawatan:

a. Pengkajian segmen anterior dan posterior:
OD OS

Visus

Palpebra

Conjunctiva

Kornea

BMD

Pupil

Iris

Lensa

TIO

b. Keluhan nyeri: ya tidak

P : ..................................................................................................
Q : ..................................................................................................
R : ..................................................................................................
S : ..................................................................................................
T : ..................................................................................................
c. Luka operasi: ya tidak
Tanggal operasi : ................................................
 Jenis operasi : ................................................
Lokasi : ................................................
Keadaan : ................................................
d. Pemeriksaan penunjang lain: ................................................
e. Lain-lain:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
8. Sistem Pendengaran Masalah Keperawatan:

a. Pengakjian segmen posterior dan anterior:

OD OS

Aurcicula

MAE

Membran Tympani

Rinne

Weber

swabach

b. Tes audiometri:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
c. Keluhan nyeri: ya tidak
P : ..................................................................................................
Q : ..................................................................................................
R : ..................................................................................................
S : ..................................................................................................
T : ..................................................................................................
d. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi : ................................................
Jenis operasi : ................................................
 Lokasi : ................................................
Keadaan : ................................................
e. Alat bantu dengar: ..................................................
f. Lain-lain:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

9. Sistem Muskuloskeletal
Masalah Keperawatan:
a. Pergerakan sendi: bebas terbatas
b. Kekuatan otot:

c. Kelainan ekstrimitas: ya tidak

d. Kelainan tulang belakang: ya tidak
Frankel: .............................................................................
e. Fraktur: ya tidak
Jenis : ....................................................
f. Traksi: ya tidak
- Jenis : ...................................................
- Beban : ...................................................
- Lama pemasangan : ...................................................
g. Penggunaan spalk/gips : ya tidak
h. Keluhan nyeri: ya tidak
P : ..................................................................................................
Q : ..................................................................................................
R : ..................................................................................................
S : ..................................................................................................
T : ..................................................................................................
i. Sirkulasi perifer: ..............................................................................
j. Kompartemen syndrome: ya tidak
k. Kulit: ikterik sianosis kemerahan
hiperpigmentasi
l. Turgor: baik kurang jelek
m. Luka operasi: ada tidak
 Tanggal operasi : ................................................
Jenis operasi : ................................................
Lokasi : ................................................
Keadaan : ................................................
Drain : ada tidak
- Jumlah : ...............................................
- Warna : ..............................................
- Kondisi area sekitar insersi: ...........................
n. ROM : ..............................................
o. Cardinal Sign : ..............................................
p. Lain-lain :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
10. Sistem Integumen
a. Penilaian risiko decubitus:
ASPEK KRITERIA PENILAIAN
YANG 1 2 3 4 NILAI
DINILAI
Persepsi Terbatas Sangat Keterbatasan Tidak ada
Sensori sepenuhnya Terbatas Ringan Gangguan
Kelembaban Terus
Sangat Kadang2
Menerus Jarang Basah
Lembab Basah
Basah
Aktivitas Kadang2 Lebih Sering
Bedfast Chairfast
Jalan Jalan
Mobilisasi Immobile Sangat Keterbatasan Tidak Ada
Sepenuhnya Terbatas Ringan Keterbatasan
Nutrisi Kemungkinan
Sangat
Tidak Adekuat Sangat Baik
Buruk
Adekuat
Gesekan & Tidak
Potensial
Pergeseran Bermasalah Menimbulkan
Bermasalah
Masalah
Note: Pasien dengan nilai total <16 maka dapat dikatakan bahwa pasien Total Nilai
beresiko mengalami dekubitus (pressure ulcers).
(15 or 16= low risk; 13 or 14= moderate risk, 12 or less= high risk)

b. Warna: ........................................
c. Pitting edema: +/- grade: .................
Masalah Keperawatan:
d. Eksoriatis: ya tidak
e. Psoriasis: ya tidak
 f. Pruritus: ya tidak
g. Urtikaria: ya tidak
h. Lain-lain:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

11. Sistem Endokrin

Masalah Keperawatan:
a. Pembesaran tyroid: ya tidak
b. Pembesaran getah bening: ya tidak
c. Hipoglikemia: ya tidak
d. Hiperglikemia: ya tidak
e. Kondisi kaki DM
- Luka gangren : ya tidak
Jenis:...........................................................................
- Lama luka : .............................................
- Warna : .............................................
- Luas luka : .............................................
- Kedalaman : .............................................
- Kulit kaki : .............................................
- Kuku kaki : .............................................
- Telapak kaki : .............................................
- Jari kaki : .............................................
- Infeksi : ya tidak
- Riwayat luka sebelumnya: ya tidak
Jika ya:
 Tahun : .............................................
 Jenis luka : .............................................
 Lokasi : .............................................
- Riwayat amputasi sebelumnya: ya tidak
Jika ya:
 Tahun : .............................................
 Lokasi : .............................................
 f. ABI: ....................................................................................
g. Lain:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

VIII. PENGKAJIAN SPIKOSOSIAL

Masalah Keperawatan:
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya:
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah tegang marah/menagis
c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak
kooperatif curiga
d. Gangguan konsep diri:
................................................................................................................................................ ..........
......................................................................................................................................
e. Lain-lain:
................................................................................................................................................ ........
........................................................................................................................................

IX. PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

a. Kebersihan diri:
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................

Masalah Keperawatan:
b. Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan:
 Mandi: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
 Ganti pakaian:
di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
  Keramas: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
 Sikat gigi: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
 Memotong kuku:
di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
 Berhias: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
 Makan: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri

X. PENGKAJIAN SPIRITUAL Masalah Keperawatan:

a. Kebiasaan beribadah
 Sebelum sakit sering kadang-kadang tidak pernah
 Selama sakit sering kadang-kadang tidak pernah
b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:
................................................................................................................................................ ........
........................................................................................................................................

XI. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG, dll)

XII. TERAPI
XIII.DATA TAMBAHAN

Palembang, ....... ................................ 2022

Perawat

(_________________________________)
ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1.

2.

3.

4.

5.

6.
7.
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN

NO TANGGAL DIAGNOSIS
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.
 RENCANA KEPERAWATAN

HARI/ WAKTU DIAGNOSIS TUJUAN & RENCANA RASIONAL

TGL KIRTERIA HASIL KEPERAWATAN
(LUARAN) (SIKI)
 IMPLEENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

HARI/ NO. JAM IMPLEMENTASI PARAF JAM EVALUASI (SOAP) PARAF

TGL Dx