SPPD A4 Kop Puskesmas PMT

PEMERINTAH KABUPATEN AGAM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PALUPUH
Jln. Raya Bukittinggi – Medan Km. 25
Hp. 08116603728. e-mail: puskesmaspalupuh@gmail.com Kode Pos 26151
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : 800.1.11.1/387/ST/HC-PLP/VIII/2023
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
1 Pejabat Pembuat Komitmen KEPALA UPTD PUSKESMAS PALUPUH

Nama/NIP Pegawai yang Siti Aisyah
2
melaksanakan Perjalanan Dinas
a. Pangkat dan Golongan a.
3 b. Jabatan/Instansi b. Kader
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
Pelatihan tim pelaksana dalam penyiapan
pemberian makanan tambahan berbasis
4 Maksud Perjalanan Dinas
pangan lokal bagi ibu hamil KEK dan balita
gizi kurang tingkat kab/kota dan puskesmas
5 Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
a. a. Tempat berangkat a. Jorong Batang Palupuh
6 b. b. Tempat Tujuan b. Aula Kantor Camat Palupuh
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Hari )
b. Berangkat Tanggal b. 31 Agustus 2023
7
c. Tanggal harus kembali/tiba c. 31 Agustus 2023
ditempat yang baru
8 Pengikut: Nama Tanggal Lahir Keterangan
a. Etria
b. Maslinarti
c. Syaminar
d. Rahmadeni
e. Rohaeti
f. Frimadona Fabiola
g. Mesra Sri Rahayu
h. Yusri Rahmi Yanti
i. Asmaninda
Pembebanan Anggaran
9 a. Instansi a. UPTD Puskesmas Palupuh
b. Mata Anggaran b. BOK Tahun 2023
10 Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : Palupuh
Tanggal : 31 Agustus 2023
Pejabat Pembuat Komitmen
Diva Riza, SKM

Nip. 19770401 200501 2 011
Berangkat dari
(Tempat
: Jorong Batang Palupuh
kedudukan)
Ke : Aula Kantor Camat Palupuh
Pada tanggal : 31 Agustus 2023
Kepala
Diva Riza, SKM

Nip.19770401 200501 2 011
I Tiba di : Aula Kantor Camat Palupuh Berangkat dari : Aula Kantor Camat Palupuh
Pada Tanggal : 31 Agustus 2023 Ke : Jorong Batang Palupuh
Pada Tanggal : 31 Agustus 2023
(………...…………..………..) (………...…………..………..)
Nip. Nip.
II Tiba di : Jorong Batang Palupuh Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa

Pada Tanggal : 31 Agustus 2023 perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Kepala perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat – sesingkatnya.
Diva Riza, SKM

Nip.19770401 200501 2 011
III Catatan Lain
IV PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
Diva Riza, SKM

Nip. 19770401 200501 2 011
DINAS KESEHATAN
Lembar Ke :
Kode No :

Nama/NIP Pegawai yang Nining Sudia
2


a. a. Tempat berangkat a. Jorong Sitingkai
7
ditempat yang baru
a. Nova Saswira
b. Eldafitra
c.
d.
e.
f.
g.
Pembebanan Anggaran
Diva Riza, SKM

Nip. 19770401 200501 2 011
Berangkat dari
(Tempat
: Jorong Sitingkai
kedudukan)
Kepala
Diva Riza, SKM

Nip.19770401 200501 2 011
Pada Tanggal : 31 Agustus 2023 Ke : Jorong Sitingkai

(………...…………..………..) (………...…………..………..)
Nip. Nip.
II Tiba di : Jorong Sitingkai Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa

perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Kepala
Diva Riza, SKM

Nip.19770401 200501 2 011
III Catatan Lain
IV PERHATIAN
Diva Riza, SKM

Nip. 19770401 200501 2 011
DINAS KESEHATAN
Lembar Ke :
Kode No :

Nama/NIP Pegawai yang Siska Ulan Sari
2


a. a. Tempat berangkat a. Jorong Muaro
7
ditempat yang baru
a. Yeni Ernawati
b. Erlis
c. Misrita
g.
Pembebanan Anggaran
Diva Riza, SKM

Nip. 19770401 200501 2 011
Berangkat dari
(Tempat
: Jorong Muaro
kedudukan)
Kepala
Diva Riza, SKM

Nip.19770401 200501 2 011
Pada Tanggal : 31 Agustus 2023 Ke : Jorong Muaro
(………...…………..………..) (………...…………..………..)
Nip. Nip.
II Tiba di : Jorong Muaro Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa

Diva Riza, SKM

Nip.19770401 200501 2 011
III Catatan Lain
IV PERHATIAN
Diva Riza, SKM

Nip. 19770401 200501 2 011
.
DINAS KESEHATAN
Lembar Ke :
Kode No :

Nama/NIP Pegawai yang Mega Oktavia
2


a. a. Tempat berangkat a. Jorong Mudik Palupuh
7
ditempat yang baru
a. Desi Eka Putri
b. Siska Nopita Sari
c. Sisri Yesra S
d. Misdetti Damis
e.
f.
g.
Pembebanan Anggaran
Diva Riza, SKM

Nip. 19770401 200501 2 011
Berangkat dari
(Tempat
: Jorong Mudik Palupuh
kedudukan)
Kepala
Diva Riza, SKM

Nip.19770401 200501 2 011
Pada Tanggal : 31 Agustus 2023 Ke : Jorong Mudik Palupuh
(………...…………..………..) (………...…………..………..)
Nip. Nip.
II Tiba di : Jorong Mudik Palupuh Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa

Diva Riza, SKM

Nip.19770401 200501 2 011
III Catatan Lain
IV PERHATIAN
Diva Riza, SKM

Nip. 19770401 200501 2 011
DINAS KESEHATAN
Lembar Ke :
Kode No :

Nama/NIP Pegawai yang Susilawati
2


a. a. Tempat berangkat a. Jorong Palupuh
7
ditempat yang baru
a. Yusraini
b. Yanti Lintas
c. Novia Roza
d. Febrita
Pembebanan Anggaran
Diva Riza, SKM

Nip. 19770401 200501 2 011
Berangkat dari
(Tempat
: Jorong Palupuh
kedudukan)
Kepala
Diva Riza, SKM

Nip.19770401 200501 2 011
Pada Tanggal : 31 Agustus 2023 Ke : Jorong Palupuh
(………...…………..………..) (………...…………..………..)
Nip. Nip.
II Tiba di : Jorong Palupuh

Kepala
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Diva Riza, SKM

Nip.19770401 200501 2 011
III Catatan Lain
IV PERHATIAN
Diva Riza, SKM

Nip. 19770401 200501 2 011
DINAS KESEHATAN
Lembar Ke :
Kode No :

Nama/NIP Pegawai yang Wesnifera
2
a. a. Tempat berangkat a. Jorong Angge
7
ditempat yang baru
a. Sri Handayati
b. Yulius
c. Darmianti
Pembebanan Anggaran
Diva Riza, SKM

Nip. 19770401 200501 2 011
Berangkat dari
(Tempat
: Jorong Angge
kedudukan)
Kepala
Diva Riza, SKM

Nip.19770401 200501 2 011
Pada Tanggal : 31 Agustus 2023 Ke : Jorong Angge
(………...…………..………..) (………...…………..………..)
Nip. Nip.
II Tiba di : Jorong Angge Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa

Diva Riza, SKM

Nip.19770401 200501 2 011
III Catatan Lain
IV PERHATIAN
Diva Riza, SKM

Nip. 19770401 200501 2 011
DINAS KESEHATAN
Lembar Ke :
Kode No :

Nama/NIP Pegawai yang Neliwarni
2
a. a. Tempat berangkat a. Jorong Palimbatan
7
ditempat yang baru
a. Resmawati
b. Mardalena
Pembebanan Anggaran
Diva Riza, SKM

Nip. 19770401 200501 2 011
Berangkat dari
(Tempat
: Jorong Palimbatan
kedudukan)
Kepala
Diva Riza, SKM

Nip.19770401 200501 2 011
Pada Tanggal : 31 Agustus 2023 Ke : Jorong Palimbatan
(………...…………..………..) (………...…………..………..)
Nip. Nip.
II Tiba di : Jorong Palimbatan Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa

Diva Riza, SKM

Nip.19770401 200501 2 011
III Catatan Lain
IV PERHATIAN
Diva Riza, SKM

Nip. 19770401 200501 2 011
DINAS KESEHATAN
Lembar Ke :
Kode No :

Nama/NIP Pegawai yang Leni Noviani
2
a. a. Tempat berangkat a. Jorong Pasia Laweh
7
ditempat yang baru
a. Devi Alesna
b. Yopi Fardiani
c. Nurfitri
d. Arliyanti
e. Sawalis
f. Eti Yerni
g. Isna
h. Yulia Anggraini
Pembebanan Anggaran
Diva Riza, SKM

Nip. 19770401 200501 2 011
Berangkat dari
(Tempat
: Jorong Pasia Laweh
kedudukan)
Kepala
Diva Riza, SKM

Nip.19770401 200501 2 011
Pada Tanggal : 31 Agustus 2023 Ke : Jorong Pasia Laweh
(………...…………..………..) (………...…………..………..)
Nip. Nip.
II Tiba di : Jorong Pasia Laweh Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa

Diva Riza, SKM

Nip.19770401 200501 2 011
III Catatan Lain
IV PERHATIAN
Diva Riza, SKM

Nip. 19770401 200501 2 011
DINAS KESEHATAN
Lembar Ke :
Kode No :

Nama/NIP Pegawai yang Lia Yahya
2
a. a. Tempat berangkat a. Jorong Limau Abuang
7
ditempat yang baru
a. Yeni Tati
b. Asmawati
Pembebanan Anggaran
Diva Riza, SKM

Nip. 19770401 200501 2 011
Berangkat dari
(Tempat
: Jorong Limau Abuang
kedudukan)
Kepala
Diva Riza, SKM

Nip.19770401 200501 2 011
Pada Tanggal : 31 Agustus 2023 Ke : Jorong Limau Abuang
(………...…………..………..) (………...…………..………..)
Nip. Nip.
II Tiba di : Jorong Limau Abuang Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa

Diva Riza, SKM

Nip.19770401 200501 2 011
III Catatan Lain
IV PERHATIAN
Diva Riza, SKM

DINAS KESEHATAN
Lembar Ke :
Kode No :

Nama/NIP Pegawai yang Roza Umami
2
a. a. Tempat berangkat a. Jorong Sungai Guntung
7
ditempat yang baru
a. Alwati
b. Ane Mardane
c. Dewi Sanra
d. Gusnawati
e. Endang
Pembebanan Anggaran
Diva Riza, SKM

Nip. 19770401 200501 2 011
Berangkat dari
(Tempat
: Jorong Sungai Guntung
kedudukan)
Kepala
Diva Riza, SKM

Nip.19770401 200501 2 011
Pada Tanggal : 31 Agustus 2023 Ke : Jorong Sungai Guntung
(………...…………..………..) (………...…………..………..)
Nip. Nip.
II Tiba di : Jorong Sungai Guntung Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa

Diva Riza, SKM

Nip.19770401 200501 2 011
III Catatan Lain
IV PERHATIAN
Diva Riza, SKM

Nip. 19770401 200501 2 011
DINAS KESEHATAN
Lembar Ke :
Kode No :

Nama/NIP Pegawai yang Nini Sartika
2
a. a. Tempat berangkat a. Jorong Bateh Gadang
7
ditempat yang baru
a. Pitraweni
Pembebanan Anggaran
Diva Riza, SKM

Nip. 19770401 200501 2 011
Berangkat dari
(Tempat
: Jorong Bateh Gadang
kedudukan)
Kepala
Diva Riza, SKM

Nip.19770401 200501 2 011
Pada Tanggal : 31 Agustus 2023 Ke : Jorong Bateh Gadang
(………...…………..………..) (………...…………..………..)
Nip. Nip.
II Tiba di : Jorong Bateh Gadang Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa

Diva Riza, SKM

Nip.19770401 200501 2 011
III Catatan Lain
IV PERHATIAN
Diva Riza, SKM

Nip. 19770401 200501 2 011
DINAS KESEHATAN
Lembar Ke :
Kode No :

Nama/NIP Pegawai yang Rosma
2
a. a. Tempat berangkat a. Jorong Pagadih Mudiak
7
ditempat yang baru
a. Rosma
b. Yulvi Zetra
c. Yuslinar
d. Ayu Rosa Mitra
Pembebanan Anggaran
Diva Riza, SKM

Nip. 19770401 200501 2 011
Berangkat dari
(Tempat
: Jorong Pagadih Mudiak
kedudukan)
Kepala
Diva Riza, SKM

Nip.19770401 200501 2 011
Pada Tanggal : 31 Agustus 2023 Ke : Jorong Pagadih Mudiak
(………...…………..………..) (………...…………..………..)
Nip. Nip.
II Tiba di : Jorong Pagadih Mudiak Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa

Diva Riza, SKM

Nip.19770401 200501 2 011
III Catatan Lain
IV PERHATIAN
Diva Riza, SKM

Nip. 19770401 200501 2 011
DINAS KESEHATAN
Lembar Ke :
Kode No :

Nama/NIP Pegawai yang Lismawarni
2
a. a. Tempat berangkat a. Jorong Pagadih Hilia
7
ditempat yang baru
a. Ernita
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Pembebanan Anggaran
Diva Riza, SKM

Nip. 19770401 200501 2 011
Berangkat dari
(Tempat
: Jorong Pagadih Hilia
kedudukan)
Kepala
Diva Riza, SKM

Nip.19770401 200501 2 011
Pada Tanggal : 31 Agustus 2023 Ke : Jorong Pagadih Hilia
(………...…………..………..) (………...…………..………..)
Nip. Nip.
II Tiba di : Jorong Pagadih Hilia Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa

Diva Riza, SKM

Nip.19770401 200501 2 011
III Catatan Lain
IV PERHATIAN
Diva Riza, SKM

Nip. 19770401 200501 2 011
DINAS KESEHATAN
Lembar Ke :
Kode No :

Nama/NIP Pegawai yang Rosnetti
2
a. a. Tempat berangkat a. Jorong Sariak Laweh
7
ditempat yang baru
a. Gusmayanti
b. Widia Astuti
c.
d.
Pembebanan Anggaran
Diva Riza, SKM

Nip. 19770401 200501 2 011
Berangkat dari
(Tempat
: Jorong Sariak Laweh
kedudukan)
Kepala
Diva Riza, SKM

Nip.19770401 200501 2 011
Pada Tanggal : 31 Agustus 2023 Ke : Jorong Sariak Laweh
(………...…………..………..) (………...…………..………..)
Nip. Nip.
II Tiba di : Jorong Sariak Laweh Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa

Diva Riza, SKM

Nip.19770401 200501 2 011
III Catatan Lain
IV PERHATIAN
Diva Riza, SKM

DINAS KESEHATAN
Lembar Ke :
Kode No :

Nama/NIP Pegawai yang Sari Fitrin Lian
2
a. a. Tempat berangkat a. Jorong Bateh Rimbang
7
ditempat yang baru
a. Nurnidarnis
b. Dalipah
c.
d.
e.
f.
g.
Pembebanan Anggaran
Diva Riza, SKM

Nip. 19770401 200501 2 011
Berangkat dari
(Tempat
: Jorong Bateh Rimbang
kedudukan)
Kepala
Diva Riza, SKM

Nip.19770401 200501 2 011
Pada Tanggal : 31 Agustus 2023 Ke : Jorong Bateh Rimbang
(………...…………..………..) (………...…………..………..)
Nip. Nip.
II Tiba di : Jorong Bateh Rimbang Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa

Diva Riza, SKM

Nip.19770401 200501 2 011
III Catatan Lain
IV PERHATIAN
Diva Riza, SKM

Nip. 19770401 200501 2 011
DINAS KESEHATAN
Lembar Ke :
Kode No :

Nama/NIP Pegawai yang Nur Laily
2
a. a. Tempat berangkat a. Jorong Bateh Sariak
7
ditempat yang baru
a. Rosnayenti
b. Rufnita Yeni
c. Irnawati
d.
Pembebanan Anggaran
Diva Riza, SKM

Nip. 19770401 200501 2 011
Berangkat dari
(Tempat
: Jorong Bateh Sariak
kedudukan)
Kepala
Diva Riza, SKM

Nip.19770401 200501 2 011
Pada Tanggal : 31 Agustus 2023 Ke : Jorong Bateh Sariak
(………...…………..………..) (………...…………..………..)
Nip. Nip.
II Tiba di : Jorong Bateh Sariak Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa

Diva Riza, SKM

Nip.19770401 200501 2 011
III Catatan Lain
IV PERHATIAN
Diva Riza, SKM

Nip. 19770401 200501 2 011
DINAS KESEHATAN
Lembar Ke :
Kode No :

Nama/NIP Pegawai yang Emi Susanti
2
a. a. Tempat berangkat a. Jorong Sipisang
7
ditempat yang baru
a. Mirdayanti
b. Ermidawati
c.
d.
Pembebanan Anggaran
Diva Riza, SKM

Nip. 19770401 200501 2 011
Berangkat dari
(Tempat
: Jorong Sipisang
kedudukan)
Kepala
Diva Riza, SKM

Nip.19770401 200501 2 011
Pada Tanggal : 31 Agustus 2023 Ke : Jorong Sipisang
(………...…………..………..) (………...…………..………..)
Nip. Nip.
II Tiba di : Jorong Sipisang Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa

Diva Riza, SKM

Nip.19770401 200501 2 011
III Catatan Lain
IV PERHATIAN
Diva Riza, SKM

Nip. 19770401 200501 2 011
DINAS KESEHATAN
Lembar Ke :
Kode No :

Nama/NIP Pegawai yang Syafrida
2
a. a. Tempat berangkat a. Jorong Air Kijang
7
ditempat yang baru
a. Satria Deswita
b.
c.
d.
Pembebanan Anggaran
Diva Riza, SKM

Nip. 19770401 200501 2 011
Berangkat dari
(Tempat
: 0
kedudukan)
Kepala
Diva Riza, SKM

Nip.19770401 200501 2 011
Pada Tanggal : 31 Agustus 2023 Ke : 0
(………...…………..………..) (………...…………..………..)
Nip. Nip.
II Tiba di : 0 Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa

Diva Riza, SKM

Nip.19770401 200501 2 011
III Catatan Lain
IV PERHATIAN
Diva Riza, SKM

Nip. 19770401 200501 2 011
DINAS KESEHATAN
Lembar Ke :
Kode No :

Nama/NIP Pegawai yang Latifah Hanum
2
a. a. Tempat berangkat a. Jorong Simauang Hilia
7
ditempat yang baru
a. Emi Susanti
b. Ifdayani
c. Yuarnelis
d.
Pembebanan Anggaran
Diva Riza, SKM

Nip. 19770401 200501 2 011
Berangkat dari
(Tempat
: Jorong Simauang Hilia
kedudukan)
Kepala
Diva Riza, SKM

Nip.19770401 200501 2 011
Pada Tanggal : 31 Agustus 2023 Ke : Jorong Simauang Hilia
(………...…………..………..) (………...…………..………..)
Nip. Nip.
II Tiba di : Jorong Simauang Hilia Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa

Diva Riza, SKM

Nip.19770401 200501 2 011
III Catatan Lain
IV PERHATIAN
Diva Riza, SKM

Nip. 19770401 200501 2 011
DINAS KESEHATAN
Lembar Ke :
Kode No :

Nama/NIP Pegawai yang Desi Ratna Sari
2
a. a. Tempat berangkat a. Jorong Lariang
7
ditempat yang baru
a. Deli Oktavia
b. Adrita Nur
c.
d.
Pembebanan Anggaran
Diva Riza, SKM

Nip. 19770401 200501 2 011
Berangkat dari
(Tempat
: Jorong Lariang
kedudukan)
Kepala
Diva Riza, SKM

Nip.19770401 200501 2 011
Pada Tanggal : 31 Agustus 2023 Ke : Jorong Lariang
(………...…………..………..) (………...…………..………..)
Nip. Nip.
II Tiba di : Jorong Lariang Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa

Diva Riza, SKM

Nip.19770401 200501 2 011
III Catatan Lain
IV PERHATIAN
Diva Riza, SKM

Nip. 19770401 200501 2 011
DINAS KESEHATAN
Lembar Ke :
Kode No :

Nama/NIP Pegawai yang Ernalita
2
a. a. Tempat berangkat a. Jorong Paninggiran Ateh
7
ditempat yang baru
a. Ernalita
b. Silvia Anggelia
c. Yuliana
d. Melizawati
e. Murnawilis
Pembebanan Anggaran
Diva Riza, SKM

Nip. 19770401 200501 2 011
Berangkat dari
(Tempat
kedudukan)
Kepala
Diva Riza, SKM

Nip.19770401 200501 2 011
(………...…………..………..) (………...…………..………..)
Nip. Nip.

Diva Riza, SKM

Nip.19770401 200501 2 011
III Catatan Lain
IV PERHATIAN
Diva Riza, SKM

Nip. 19770401 200501 2 011
DINAS KESEHATAN
Lembar Ke :
Kode No :

Nama/NIP Pegawai yang Wiwit Susanti
2
a. a. Tempat berangkat a. Jorong Paninggiran Bawah
7
ditempat yang baru
a. Nova Sari
b.
c.
d.
Pembebanan Anggaran
Diva Riza, SKM

Nip. 19770401 200501 2 011
Berangkat dari
(Tempat
kedudukan)
Kepala
Diva Riza, SKM

Nip.19770401 200501 2 011
(………...…………..………..) (………...…………..………..)
Nip. Nip.

Diva Riza, SKM

Nip.19770401 200501 2 011
III Catatan Lain
IV PERHATIAN
Diva Riza, SKM

Nip. 19770401 200501 2 011
DINAS KESEHATAN
Lembar Ke :
Kode No :

Nama/NIP Pegawai yang Deni Febrianti
2
a. a. Tempat berangkat a. Jorong Aur Kuning
7
ditempat yang baru
a. Rika Ningsih
b.
c.
d.
Pembebanan Anggaran
Diva Riza, SKM

Nip. 19770401 200501 2 011
Berangkat dari
(Tempat
kedudukan)
Kepala
Diva Riza, SKM

Nip.19770401 200501 2 011
(………...…………..………..) (………...…………..………..)
Nip. Nip.

Diva Riza, SKM

Nip.19770401 200501 2 011
III Catatan Lain
IV PERHATIAN
Diva Riza, SKM

Nip. 19770401 200501 2 011
DINAS KESEHATAN
Lembar Ke :
Kode No :

Nama/NIP Pegawai yang Rufnita Yeni
2


a. a. Tempat berangkat a. Jorong Kuran-Kuran
7
ditempat yang baru
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Pembebanan Anggaran
Diva Riza, SKM

Nip. 19770401 200501 2 011
Berangkat dari
(Tempat
: Jorong Kuran-Kuran
kedudukan)
Kepala
Diva Riza, SKM

Nip.19770401 200501 2 011
Pada Tanggal : 31 Agustus 2023 Ke : Jorong Kuran-Kuran
(………...…………..………..) (………...…………..………..)
Nip. Nip.
II Tiba di : Jorong Kuran-Kuran Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa

jabatan dalam waktu yang sesingkat – sesingkatny
Diva Riza, SKM

Nip.19770401 200501 2 011
III Catatan Lain
IV PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat ya
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peratur

Diva Riza, SKM
Nip. 19770401 200501 2 011
ong Kuran-Kuran
a Kantor Camat Palupuh

Agustus 2023
Riza, SKM
01 200501 2 011
ong Kuran-Kuran
Agustus 2023
…………..………..)
eterangan bahwa
s benar dilakukan atas
mata untuk kepentingan
g sesingkat – sesingkatnya.
dinas, para pejabat yang

wab berdasarkan peraturan-
n, kealpaannya.
Pembuat Komitmen
a Riza, SKM
0401 200501 2 011
DINAS KESEHATAN
Lembar Ke :
Kode No :

Nama/NIP Pegawai yang Mardiana
2
a. a. Tempat berangkat a. Jorong Lurah Dalam
7
ditempat yang baru
a. Roslida
b. Mega Susanti
c. Rosma
d.
e.
f.
g.
Pembebanan Anggaran
Diva Riza, SKM

Nip. 19770401 200501 2 011
Berangkat dari
(Tempat
: Jorong Lurah Dalam
kedudukan)
Kepala
Diva Riza, SKM

Nip.19770401 200501 2 011
Pada Tanggal : 31 Agustus 2023 Ke : Jorong Lurah Dalam
(………...…………..………..) (………...…………..………..)
Nip. Nip.
II Tiba di : Jorong Lurah Dalam Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa

Diva Riza, SKM

Nip.19770401 200501 2 011
III Catatan Lain
IV PERHATIAN

Diva Riza, SKM
Nip. 19770401 200501 2 011
ong Lurah Dalam

Agustus 2023
Riza, SKM
01 200501 2 011
ong Lurah Dalam
Agustus 2023
…………..………..)
eterangan bahwa

n, kealpaannya.
Pembuat Komitmen
a Riza, SKM
0401 200501 2 011
DINAS KESEHATAN
Lembar Ke :
Kode No :

Nama/NIP Pegawai yang
2
a. a. Tempat berangkat a. Jorong Patapaian
7
ditempat yang baru
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Pembebanan Anggaran
Diva Riza, SKM
Nip. 19770401 200501 2 011
II
Juru Muda/Ia
Juru Muda Tingkat 1/Ib
Juru/Ic
Juru Tingkat 1/Id
Pengatur Muda/IIa
Pengatur Muda Tingkat I/IIb
Pengatur/IIc
Pengatur Tingkat I/IId Kepala Puskesmas
Penata Muda/IIIa Kasubbag TU
Penata Muda Tingkat I/IIIb Pengelola Program Ibu
Penata/IIIc Pengelola Program Anak
Penata Tingkat I/IIId Pengelola Program Imunisasi
Pembina Utama Muda/IVc Petugas Poli Puskesmas
Pembina Utama/IVe Dokter umum
Petugas Puskesmas
Petugas UKGS
Sopir
Bides
Staf Puskesmas
Bikor
Bendahara
Hotel Sultan Syariah

Hotel Syakura Syariah Lubuk Basung Aula Puskesmas Lubuk Basung
Kabupaten Agam Pustu Batang Palupuh
Hotel Nuansa Resort Maninjau Poskesri Muaro
Hotel Nuansa Maninjau Ambun Pagi – Poskesri Mudiak Palupuh
Kabupaten Agam Poskesri Angge
Nuansa Resort Maninjau Hotel Pustu Pasia Laweh
Pustu Pagadih
Pustu Nan V Mudiak

Poskesri Nan VII
Pustu Haraban
Pustu Simaung
1 dr. Anne Rian Firsyana Nip. 19890514 202012 2 001 14-05-1989
2 drg. Novi Yendri Nip. 19671101 200212 1 004
3 dr. Hanafi Nilifda
5 Azia Driva Nip.19651220 198703 2 002
Diva Riza, SKM Nip.19770401 200501 2 011
9 Betty Yonneva, Amd.Keb Nip. 19760616 200604 2 024 16-06-1976
10 Tety Rosanti, AMK Nip. 19770620 200604 2 011
11 Wilmiko, Amd.Kep Nip. 19781123 200604 2 008
12 Muslim Nip. 19691212 200701 1 012
13 Yosdarso Nip. 19820901 200801 1 002
14 Ratnawilis, Amd.Kep Nip. 19790212 200604 2 021
15 Despita Petri, Amd.Keb Nip. 19821213 201704 2 007
16 Eny Yusnita, Amd .AK Nip. 19800120 200604 2 012
17 Hariance, Amd.Keb Nip. 19830405 201704 2 007 05-04-1983
18 Melwani Nip. 19650201 198501 1 002
19 Efi Rahmawati, Amd.Keb Nip. 19861228 200901 2 001
20 Ade Sri Wahyuni, Amd.Keb Nip. 19870616 200901 2 002
21 Rahmayeni, Amd.Keb Nip. 19690422 199001 2 001
22 Edi Zuharmon Nip. 19720607 200501 1 008 07-06-1972
24 Olivia Wilson, Amd.Keb Nip. 19881223 201704 2 005
25 Aguswandi, AMKG Nip. 19760805 200212 1 005
26 Zulhasna, Amd.Keb Nip. 19820105 201101 2 004
27 Oktaviani, Amd.Keb Nip. 19881007 201704 2 009
28 Sri Kartika Masda, Amd.Keb Nip. 19870224 201704 2 007
29 Dewi Shinta, Amd.Kep Nip. 19791005 200604 2 005 05-10-1979
30 Serli Ekawati, Amd.Keb Nip. 19870715 201704 2 009
31 Ermalinda, Amd.Keb Nip. 19720209 200604 2 010
32 Elvy Diana, Amd.Keb Nip. 19900706 201704 2 003
33 Reni Lidia Sari, Amd.keb Nip. 19860417 201504 2 002
34 Ns. Rini Gusmawati, S.kep Nip. 19910814 201902 2 004
35 Putri damayanti, Amd.Gz Nip. 19940318 201902 2 006
36 Fitria Ayu Ningsih, AMKL Nip. 19880518 201902 2 001 18-05-1988
37 Halimatu Sa'diah, Amd.Keb
38 Hildayati Dwi Safira, Amd.Gz
39 Nova Afrianti, Amd.Keb
40 Fauzia Rais, Amd.Keb
41 Yelfia Nifita, Amd.Keb Nip. 19810125 201905 2 002
42 Zuriati
43 Reza Arisfa Azril
44 Elvi Sofiya, SKM
45 drg. Rahmat Agung
46 Dondri 24-03-1983
47 Aprilia Wulandari, SKM
48 Shintia Murni, Amd. Akun 10-01-1996
49 apt. Zahratul Miska, S. Farm 28-04-1995
50 Respia Rika, SKM Nip. 19951125 202203 2 008
51 drg. Anisa Ulfa Nip. 19921110 202203 2 013
52 dr. Febria Rahmadani 17-02-1996
53 Andhika Bima Hendri, Amd. RM Nip. 19950728 202203 1 005
54 Ns. Yenni Noveli, S.Kep Nip. 19921109 202203 2 005
55 Zulra Apsal, Amd. Farm Nip. 19960422 202203 1 006
56 Reza Eka Safitri, S.Gz
57 Silvia Permata Sari, Amd.Keb Nip.19910724 201704 2 005 24-07-1991
58 Indah Gama Suhadanti, Amd. Keb Nip. 19960614 202203 2 004 14-06-1996
59 Ns. Sri Devi Eflia Putri, S.Kep Nip. 19960101 202203 2 016
60 Istianah Kamil, SKM
Silfia Yuliani, S.Tr.Gz NIP. 199607302023212002
Pelaksana Kebidanan
Pelaksana Keperawatan
Pelaksana Epidemiologi
Pelaksana Administrasi
Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah

Berangkat dari
(Tempat
: Jorong Patapaian
kedudukan)
Kepala
Diva Riza, SKM

Nip.19770401 200501 2 011
Pada Tanggal : 31 Agustus 2023 Ke : Jorong Patapaian
(………...…………..………..) (………...…………..………..)
Nip. Nip.
II Tiba di : Jorong Patapaian Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa

Diva Riza, SKM

Nip.19770401 200501 2 011
III Catatan Lain
IV PERHATIAN

Diva Riza, SKM
Nip. 19770401 200501 2 011
ong Patapaian

Agustus 2023
Riza, SKM
01 200501 2 011
ong Patapaian
Agustus 2023
…………..………..)
eterangan bahwa

n, kealpaannya.
Pembuat Komitmen
a Riza, SKM
0401 200501 2 011
DINAS KESEHATAN
Lembar Ke :
Kode No :

2
a. a. Tempat berangkat a. Jorong Simauang Mudiak
7
ditempat yang baru
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Pembebanan Anggaran
Diva Riza, SKM
Nip. 19770401 200501 2 011
II
Juru Muda/Ia
Juru/Ic
Juru Tingkat 1/Id
Pengatur Muda/IIa
Pengatur/IIc
Petugas Puskesmas
Petugas UKGS
Sopir
Bides
Staf Puskesmas
Bikor
Bendahara

Pustu Pagadih
Pustu Nan V Mudiak

Poskesri Nan VII
Pustu Haraban
Pustu Simaung
5 Azia Driva Nip.19651220 198703 2 002
Diva Riza, SKM Nip.19770401 200501 2 011
12 Muslim Nip. 19691212 200701 1 012
13 Yosdarso Nip. 19820901 200801 1 002
18 Melwani Nip. 19650201 198501 1 002
22 Edi Zuharmon Nip. 19720607 200501 1 008 07-06-1972
42 Zuriati
44 Elvi Sofiya, SKM
46 Dondri 24-03-1983
Pelaksana Kebidanan

Berangkat dari
(Tempat
: Jorong Simauang Mudiak
kedudukan)
Kepala
Diva Riza, SKM

Nip.19770401 200501 2 011
Pada Tanggal : 31 Agustus 2023 Ke : Jorong Simauang Mudiak
(………...…………..………..) (………...…………..………..)
Nip. Nip.
II Tiba di : Jorong Simauang Mudiak Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa

Diva Riza, SKM

Nip.19770401 200501 2 011
III Catatan Lain
IV PERHATIAN

Diva Riza, SKM
Nip. 19770401 200501 2 011
ong Simauang Mudiak

Agustus 2023
Riza, SKM
01 200501 2 011
ong Simauang Mudiak
Agustus 2023
…………..………..)
eterangan bahwa

n, kealpaannya.
Pembuat Komitmen
a Riza, SKM
0401 200501 2 011
DINAS KESEHATAN
Lembar Ke :
Kode No :

2
a. a. Tempat berangkat a. Jorong Sungai Beluka
7
ditempat yang baru
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Pembebanan Anggaran
Diva Riza, SKM
Nip. 19770401 200501 2 011
II
Juru Muda/Ia
Juru/Ic
Juru Tingkat 1/Id
Pengatur Muda/IIa
Pengatur/IIc
Petugas Puskesmas
Petugas UKGS
Sopir
Bides
Staf Puskesmas
Bikor
Bendahara

Pustu Pagadih
Pustu Nan V Mudiak

Poskesri Nan VII
Pustu Haraban
Pustu Simaung
5 Azia Driva Nip.19651220 198703 2 002
Diva Riza, SKM Nip.19770401 200501 2 011
12 Muslim Nip. 19691212 200701 1 012
13 Yosdarso Nip. 19820901 200801 1 002
18 Melwani Nip. 19650201 198501 1 002
22 Edi Zuharmon Nip. 19720607 200501 1 008 07-06-1972
42 Zuriati
44 Elvi Sofiya, SKM
46 Dondri 24-03-1983
Pelaksana Kebidanan

Berangkat dari
(Tempat
: Jorong Sungai Beluka
kedudukan)
Kepala
Diva Riza, SKM

Nip.19770401 200501 2 011
Pada Tanggal : 31 Agustus 2023 Ke : Jorong Sungai Beluka
(………...…………..………..) (………...…………..………..)
Nip. Nip.
II Tiba di : Jorong Sungai Beluka Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa

Diva Riza, SKM

Nip.19770401 200501 2 011
III Catatan Lain
IV PERHATIAN

Diva Riza, SKM
Nip. 19770401 200501 2 011
ong Sungai Beluka

Agustus 2023
Riza, SKM
01 200501 2 011
ong Sungai Beluka
Agustus 2023
…………..………..)
eterangan bahwa

n, kealpaannya.
Pembuat Komitmen
a Riza, SKM
0401 200501 2 011
DINAS KESEHATAN
Lembar Ke :
Kode No :

2
a. a. Tempat berangkat a. Jorong Haraban
7
ditempat yang baru
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Pembebanan Anggaran
Diva Riza, SKM
Nip. 19770401 200501 2 011
II
Juru Muda/Ia
Juru/Ic
Juru Tingkat 1/Id
Pengatur Muda/IIa
Pengatur/IIc
Petugas Puskesmas
Petugas UKGS
Sopir
Bides
Staf Puskesmas
Bikor
Bendahara

Pustu Pagadih
Pustu Nan V Mudiak

Poskesri Nan VII
Pustu Haraban
Pustu Simaung
5 Azia Driva Nip.19651220 198703 2 002
Diva Riza, SKM Nip.19770401 200501 2 011
12 Muslim Nip. 19691212 200701 1 012
13 Yosdarso Nip. 19820901 200801 1 002
18 Melwani Nip. 19650201 198501 1 002
22 Edi Zuharmon Nip. 19720607 200501 1 008 07-06-1972
42 Zuriati
44 Elvi Sofiya, SKM
46 Dondri 24-03-1983
Pelaksana Kebidanan

Berangkat dari
(Tempat
kedudukan)
Kepala
Diva Riza, SKM

Nip.19770401 200501 2 011
(………...…………..………..) (………...…………..………..)
Nip. Nip.

Diva Riza, SKM

Nip.19770401 200501 2 011
III Catatan Lain
IV PERHATIAN

Diva Riza, SKM
Nip. 19770401 200501 2 011
ong Bateh Rimbang

Agustus 2023
Riza, SKM
01 200501 2 011
ong Bateh Rimbang
Agustus 2023
…………..………..)
eterangan bahwa

n, kealpaannya.
Pembuat Komitmen
a Riza, SKM
0401 200501 2 011

SPPD A4 Kop Puskesmas PMT

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPPD A4 Kop Puskesmas PMT

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN AGAM

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen KEPALA UPTD PUSKESMAS PALUPUH

Diva Riza, SKM

Diva Riza, SKM

II Tiba di : Jorong Batang Palupuh Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa

Diva Riza, SKM

Pejabat Pembuat Komitmen

Diva Riza, SKM

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen KEPALA UPTD PUSKESMAS PALUPUH

Pelatihan tim pelaksana dalam penyiapan

5 Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

Diva Riza, SKM

Diva Riza, SKM

Pada Tanggal : 31 Agustus 2023 Ke : Jorong Sitingkai

II Tiba di : Jorong Sitingkai Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa

Diva Riza, SKM

Pejabat Pembuat Komitmen

Diva Riza, SKM

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen KEPALA UPTD PUSKESMAS PALUPUH

Pelatihan tim pelaksana dalam penyiapan

5 Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

Diva Riza, SKM

Diva Riza, SKM

II Tiba di : Jorong Muaro Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa

Diva Riza, SKM

Pejabat Pembuat Komitmen

Diva Riza, SKM

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen KEPALA UPTD PUSKESMAS PALUPUH

Pelatihan tim pelaksana dalam penyiapan

5 Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

Diva Riza, SKM

Diva Riza, SKM

II Tiba di : Jorong Mudik Palupuh Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa

Diva Riza, SKM

Pejabat Pembuat Komitmen

Diva Riza, SKM

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen KEPALA UPTD PUSKESMAS PALUPUH

Pelatihan tim pelaksana dalam penyiapan

5 Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

Diva Riza, SKM

Diva Riza, SKM

II Tiba di : Jorong Palupuh

Diva Riza, SKM

Pejabat Pembuat Komitmen

Diva Riza, SKM

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen KEPALA UPTD PUSKESMAS PALUPUH

Diva Riza, SKM

Diva Riza, SKM

II Tiba di : Jorong Angge Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa

Diva Riza, SKM

Pejabat Pembuat Komitmen

Diva Riza, SKM

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen KEPALA UPTD PUSKESMAS PALUPUH

Diva Riza, SKM

Diva Riza, SKM

II Tiba di : Jorong Palimbatan Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa