Formulir Pendaftaran Wisudawan

Tahun Akademik : 2022

NPM : 519E0053
Nama Lengkap : Amartono Aphis Badruzzaman
NIK : 3329093006990003
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir : Brebes, 30 Juni 1999
Alamat : jl. letjen suprapto no 31 brebes
Telepon/HP : 082137219369
Program Studi : Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Judul Skripsi : Analisis Kelengkapan Formulir Rekam Medis Rawat Inap di Rumah Sakit
Tingkat III 03.06.01 Ciremai Kota Cirebon

Dengan ini menyatakan bahwa pengisian formulir pendaftaran wisudawan ini adalah benar diisi oleh saya
sendiri sesuai dengan data yang sebenar-benarnya, dan apabila dikemudian hari terdapat permasalahan data
maka saya tidak akan menuntut apapun.

Cirebon, 13 September 2022

Meterai
Rp. 10.000,-

Amartono Aphis Badruzzaman