ANGKET/KUESIONER

KEGIATAN ORGANISASI MITRA

DAN AKTIVASI KAMPANYE SEKOLAH SEHAT
DI SEKOLAH DASAR BINAAN

Sumber Data/Responden:
Kepala Sekolah/Tim Pelaksana UKS

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI

DIREKTORAT JENDE1RAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI, PENDIDIKAN DASAR,
DAN PENDIDIKAN MENENGAH
DIREKTORAT SEKOLAH DASAR

2023

PENGANTAR

Yth.
Kepala Sekolah Dasar
Binaan Organisasi Mitra Direktorat SD
di tempat

Dalam rangka transformasi pendidikan, Kemendikbudristek telah mencanangkan upaya

peningkatan status kesehatan sekolah dan kesehatan peserta didik melalui Gerakan Sekolah
Sehat. Berkenaan hal tersebut pada tanggal 23 Agustus 2022 Mendikbudristek telah
meluncurkan Program Kampanye Sekolah Sehat (KSS). KSS berfokus pada Upaya peningkatan
kesehatan peserta didik melalui pembiasaan 3 sehat, yaitu Sehat Bergizi, Sehat Fisik, dan Sehat
Imunisasi. Kegiatan KSS dipandang perlu untuk terus dilakukan dan dikembangkan, sehingga
pembiasaan 3 sehat dapat terlaksana dengan optimal di semua satuan pendidikan, termasuk di
jenjang Sekolah Dasar di seluruh Indonesia.

Pelaksanaan KSS di Sekolah Dasar, khususnya yang berada di daerah afirmasi, memerlukan
peran banyak pemangku kepentingan, termasuk Organisasi Mitra. Berdasarkan hal tersebut,
pada tahun 2023, Direktorat Sekolah Dasar telah mengagendakan kegiatan Program Kejar Mutu
Sekolah Dasar Pendampingan Kampanye Sekolah Sehat (KSS) di Daerah Afirmasi Tahun 2023.
Kegiatan ini merupakan upaya pelibatan organisasi mitra agar dapat melakukan pendampingan
dalam implementasi kegiatan KSS kepada Sekolah Dasar di daerah afirmasi.

Untuk mendapat gambaran tentang kegiatan yang telah dilaksanakan oleh organisasi mitra dan
aktivasi 3 sehat (sehat bergizi, sehat fisik dan sehat imunisasi) di sekolah binaan, dengan ini
kami harapkan Saudara berkenan mengisi instrumen ini. Hasil analisis pengisian instrumen akan
sangat bermanfaat sebagai bahan evaluasi dan pengambilan kebijakan terkait sekolah sehat di
tahun-tahun mendatang.

Akhirnya, atas partisipasi Saudara, kami ucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya.
 ANGKET/KUESIONER
KEGIATAN ORGANISASI MITRA DAN AKTIVASI KAMPANYE SEKOLAH SEHAT
DI SEKOLAH DASAR BINAAN

A. Petugas Pelaksana Monev

1. Nama Petugas : ………………………………………………………………….
2. Jabatan : ………………………………………………………………….
3. Unit Kerja : ………………………………………………………………….
4. Nomor HP : ………………………………………………………………….
5. Email : ………………………………………………………………….

B. Waktu Monev
1. Hari : ………………………………………………………………….
2. Tanggal : ………………………………………………………………….

C. Identitas Sekolah Dasar Binaan

1. Nama Sekolah Dasar : SD Negeri 071102 Bawomataluo
2. NPSN : 10219978
3. Alamat : Desa Bawofanayama
4. Desa/Kelurahan : Bawofanayama
5. Kecamatan : Fanayama
6. Kabupaten/Kota : Nias Selatan
7. Provinsi : Sumatera Utara

D. Responden
1. Nama : EWIN SUMARTINI WAU, S.Pd
2. Jabatan : Kepala sekolah
3. Nomor HP : 082298330922
4. Email : sumartiniwauewin@gmail.com
E. Petunjuk Pengisian

1. Bacalah setiap pertanyaan dengan cermat.

2. Jawablah dengan jujur sesuai kondisi yang sebenarnya dilakukan di sekolah
Saudara.
3. Untuk pertanyaan yang sudah disediakan alternatif jawaban, pilihlah jawaban
yang sesuai dengan cara memberi tanda centang (√) di depan huruf a, b, c atau d
di depan pilihan jawaban.
4. Untuk pertanyaan yang bersifat isian, tuliskanlah jawaban Saudara pada kolom
yang disediakan.
F. Pertanyaan

No. PERTANYAAN √ PILIHAN JAWABAN

A. SOSIALISASI/BIMTEK/PEMBINAAN/PENDAMPINGAN
1 Apakah sekolah Saudara sudah pernah mengikuti √ a. sudah
kegiatan sosialisasi Kampanye Sekolah Sehat (KSS) b. belum
yang diselenggarakan oleh organisasi mitra?
c. tidak tahu
2 Apakah sekolah Saudara sudah pernah mengikuti √ a. pernah
bimbingan teknis tentang Kampanye Sekolah Sehat
b. belum pernah
(KSS) yang diselenggarakan oleh organisasi mitra?
c. tidak tahu
3 Apakah sekolah Saudara sudah pernah dikunjungi √ a. sudah
oleh pendamping/fasilitator untuk melakukan b. belum
pembinaan Kampanye Sekolah Sehat (KSS)? c. tidak tahu
4 Apakah sekolah Saudara sudah pernah dikunjungi a. sudah
oleh organisasi mitra terkait dengan Kampanye b. belum
Sekolah Sehat (KSS)? c. tidak tahu
B. SEHAT BERGIZI
1 Apakah peserta didik di sekolah Saudara sudah √ a. selalu
menerapkan pembiasaan minum air putih b. sering
minimal 2 gelas sehari selama di sekolah?
c. kadang-kadang
d. belum pernah
2 Apakah di sekolah Saudara sudah menerapkan a. selalu
pembiasaan makan/sarapan bersama dengan gizi b. sering
seimbang, termasuk makan buah-buahan dan
√ c. kadang-kadang
sayuran minimal sekali seminggu?
d. belum pernah
3 Apakah di sekolah Saudara melaksanakan kegiatan sehat bergizi, selain pembiasaan
minum air putih dan/atau pembiasaan makan/sarapan bersama?
√ tidak/belum melaksanakan
sudah melaksanakan kegiatan sehat bergizi lainnya, yaitu:
(1) ……………………………………………………………………………………………………………
(2) ……………………………………………………………………………………………………………
(3) ……………………………………………………………………………………………………………
4 Apakah Saudara sudah pernah mengirimkan foto √ a. sudah
dan video terkait pelaksanaan sehat bergizi di b. belum
sekolah Saudara kepada organisasi mitra? c. tidak tahu
No. PERTANYAAN √ PILIHAN JAWABAN

C. SEHAT FISIK
1 Apakah dalam setiap pergantian jam pelajaran di √ a. selalu
sekolah Saudara sudah dibiasakan untuk b. sering
dilakukan peregangan?
c. kadang-kadang
d. belum pernah
2 Apakah di sekolah Saudara sudah menerapkan √ a. selalu
pembiasaan senam kesegaran jasmani atau b. sering
senam lainnya minimal sekali seminggu?
c. kadang-kadang
d. belum pernah
3 Apakah di sekolah Saudara melaksanakan kegiatan sehat fisik, selain kegiatan
peregangan saat pergantian jam pelajaran dan/atau senam?
tidak/belum melaksanakan
√ sudah melaksanakan kegiatan sehat fisik lainnya, yaitu:
(1) Melaksanakan kegiatan tes kaku
(2) Melaksanakan kegiatan keliling bangku
(3) Melaksanakan kegiatan Memasukkan bola di dalam keranjang
4 Apakah Saudara sudah pernah mengirimkan foto √ a. sudah
dan video terkait pelaksanaan sehat fisik di b. belum
sekolah Saudara kepada organisasi mitra? c. tidak tahu
D. SEHAT IMUNISASI
1 Apakah di sekolah Saudara sudah dilakukan a. rutin di awal tahun
pemetaan imunisasi untuk peserta didik? b. pernah, tidak rutin
*) Catatan: jika sudah melakukan agar Saudara
melampirkan dokumen pemetaan yang √ c. belum pernah
dilaksanakan
2 Apakah sekolah Saudara mendukung pelaksanaan √ a. selalu
Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)? b. pernah, tidak selalu
c. belum pernah
3 Apakah peserta didik di sekolah Saudara mengikuti √ a. mengikuti
imunisasi pada bulan Agustus 2023 yang lalu? b. tidak mengikuti
c. tidak tahu
4 Apakah Saudara sudah pernah mengirimkan foto a. sudah
atau video terkait pelaksanaan sehat imunisasi di √ b. belum
No. PERTANYAAN √ PILIHAN JAWABAN
sekolah Saudara kepada organisasi mitra?? c. tidak tahu