SURAT IZIN DISPENSASI

No : 013-A/08.215-08.216
Padalarang, 25 Oktober 2023
Sifat : Penting
Perihal : Surat Permohonan Dispensasi
lampiran : 1 Lembar

Kepada Yth.
Wali kelas & Guru Mata Pelajaran
SMK 4 LPPM RI Padalarang
Di Tempat

Salam Pramuka,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Musyawarah Ambalan Kihadjar Dewantara
dan Rd. Dewi Sartika Pangkalan SMK 4 LPPM RI Padalarang yang akan dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal : Sabtu 04 November 2023

Waktu : 13.00 WIB s.d Selesai
Tempat : Ruangan kelas

Maka dari itu kami memohon “izin dispensasi” untuk siswa siswi yang telah terlampir pada lembar
berikut ini.

Demikian surat permohonan ini kami buat dan dapat di gunakan sebagaimana mestinya, Atas
Perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimaksih

Tetap Memandu
Salam pramuka.

Mengetahui,
Pembina Gugus Depan
08.215-08.216

Yuli Yulianti, S.Pd.

 SURAT IZIN DISPENSASI
No : 013-A/08.215-08.216

Padalarang, 25 Oktober 2023

Sifat : Penting
Perihal : Surat Permohonan Dispensasi
lampiran : 1 Lembar

Berikut Daftar siswa siswi yang mengikuti kegiatan Pelantikan Ringkacu (Pikacu)

No. Nama Kelas

1 Agi Rustandi XII TKJ 2
2 M.Abidzar Algifari XII TKJ 2
3 M.Akmal Jayyidan XII TKJ 2
4 Nur Samro Atul Fuadah XII TKJ 2
5 Ai Solihah XII TKJ 3
6 Anggi Novita XII RPL 2
7 Ajeng Hapsari XII RPL 1
8 Arip Kustian XII RPL 1
9 Mutiara Biqis Az-Zahra XII RPL 1

Mengetahui,
Pembina Gugus Depan
08.215-08.216

Yuli Yulianti, S.Pd.