PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI LAWANG URU 2
Alamat : Jln. Kaliwang Desa Lawang Uru Kec. Banama Tingang Pulang Pisau Kode Pos 74863

FORMULIR PENDAFTARAN CALON SISWA BARU

TAHUN PELAJARAN 2022 / 2023

A. KETERANGAN PRIBADI
1. Nama : …………………………………………………………………….
2. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………….
3. Tempat /Tanggal Lahir : …………………………………………………………………….
4. Anak yang ke : …………………………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : 1. WNI 2. WNA
6. Bahasa Sehari hari : …………………………………………………………………….
7. Jumlah Saudara : …………………………………………………………………….
8. Alamat anak : …………………………………………………………………….
9. Berat Badan dan Tinggi Badan : ………………… Kg………………………………………….Cm
B. BERASAL DARI
1. Rumah Tangga / TK : Ya / Tidak
2. Nama Sekolah / TK : ……………………………………………………………………..
3. Alamat Sekolah / TK : ……………………………………………………………………..
4. Tanggal dan Nomor STTB : ……………………………………………………………………..
C. KEMAMPUAN / KECAKAPAN
1. Bisa Baca : Sudah / Belum
2. Bisa Menghitung : Sudah / Belum
D. NAMA ORANG TUA / WALI : Ayah : ……………………………………………………………
: Ibu : ……………………………………………………………
E. HUBUNGAN DENGAN ANAK : 1. Kandung 2. Tiri 3. Angkat
F. Anak tersebut diatas akan mengikuti Pendidikan Agama :
1. Islam 2. Kristen 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha

Lawang Uru, …………………………………….

Petugas Penerima Yang Mendaftar

(…………………………………………) (……………………………………….)

Catatan : Tambahan Persyaratan

1. Ijazah TK
2. Kartu Keluarga dan Akte Kelahiran Siswa
3. Pas Photo 3x4 Warna 2 Lembar
 PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI LAWANG URU 2
Alamat : Jln. Kaliwang Desa Lawang Uru Kec. Banama Tingang Pulang Pisau Kode Pos 74863

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

1. Nama Orang Tua
a. Ayah : ………………………………………………………………………….
b. Ibu : ………………………………………………………………………….
2. Umur
a. Ayah : ………………………………………………………………………….
b. Ibu : ………………………………………………………………………….
3. Pendidikan
a. Ayah : ………………………………………………………………………….
b. Ibu : ………………………………………………………………………….
4. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : ………………………………………………………………………….
b. Ibu : ………………………………………………………………………….
5. Keadaan Orang Tua
a. Ayah : ………………………………………………………………………….
b. Ibu : ………………………………………………………………………….
6. Agama
a. Ayah : ………………………………………………………………………….
b. Ibu : ………………………………………………………………………….
7. Alamat Orang Tua : ………………………………………………………………………….

MENYATAKAN :
1. Bersedia membimbing dan mengawasi calon siswa tersebut demi kelancaran Pendidikan.
2. Bersedia mematuhi tata tertib sekolah.
3. Bersedia dikeluarkan apabila melanggar peraturan atau ketentuan-ketentuan sekolah yang
sedang berlaku.
Lawang Uru ……………………………………….
Yang Menyatakan.

(…………………………………………………)