Biodata Peserta

Nama Lengkap : .....................................................

Kelas : .....................................................

Wali Kelas : .....................................................

Guru Pendamping : .....................................................

Sangga : .....................................................

Tempat, Tanggal Lahir : .....................................................

Alamat : .....................................................

.....................................................

.....................................................

No. HP/WA : .....................................................

No. Hp Orang Tua : .....................................................

Email : .....................................................

Akun Sosial Media : .....................................................

Hobi : .....................................................

Moto Hidup : .....................................................

 Trisatya
Demi kehormatanku, aku berjanji akan bersungguh-sungguh:

1. Menjalankan kewajibanku terhadap Tuhan, Negara Kesatuan

Republik Indonesia dan mengamalkan Pancasila.

2. Menolong sesama hidup dan ikut serta membangun masyarakat.

3. Menepati Dasa Dharma.

Dasa Darma Pramuka

1. Takwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
2. Cinta alam dan kasih sayang sesama manusia
3. Patriot yang sopan dan ksatria
4. Patuh dan suka bermusyawarah
5. Rela menolong dan tabah
6. Rajin, terampil, dan gembira
7. Hemat, cermat, dan bersahaja
8. Disiplin, berani, dan setia
9. Bertanggung jawab dan dapat dipercaya
10. Suci dalam pikiran, perkataan, dan perbuatan
 TATA TERTIB PESERTA

1. Selama kegiatan peserta diwajibkan memakai tanda peserta

(name tag).

2. Selama kegiatan diwajibkan memakai seragam yang

ditentukan panitia.

3. Selama kegiatan peserta menggunakan pakaian yang sopan.

4. Selama kegiatan peserta tidak diperkenankan membawa

uang berlebihan dan perhiasan.

5. Disarankan tidak menggunakan tas koper agar memudahkan

mobilitas

6. Peserta wajib menjaga kebersihan dan keamanan lingkungan

sekitar perkemahan.

7. Bagi yang memiliki kartu BPJS atau asuransi kesehatan harap

dibawa

8. Peserta dilarang merokok, minum minuman keras, obat

obatan terlarang, dan sejenisnya.

9. Dilarang meninggalkan lokasi perkemahan tanpa izin panitia

10. Bagi siswa yang melakukan pelanggaran berat maka akan

dipulangkan.

11. Hal-hal yang belum diatur akan ditentukan kemudian.

 PEMBINA PENDAMPING
KELAS PEMBINA PENDAMPING
XI.A Ninin Sari Ayu, M.Pd
Risdalita, S.Pd
XI.B Fitri Yunitoh Dewi, M.Pd
Dian Setyawati, S.Pd
Elen Dewi Titisuri, M.Pd
XI.C Henhen Nurhaeni, S.Pd, M.Hum
Ikah Karsiah, S.Pd
M.Khoeir Firmansyah, S.Pd
XI.D Hafni, S.Kom
Sri Kusmiati, M.Pd
XI.E Teguh Aerlangga, S.Pd
Hj.Naniek Indriyastuti, S.Pd
XI.F Diana Hernawati, S.Pd
Henny Mulyani, S.Pd
XI.G Eka Diana Widyasari, S.Pd
Sofiyan Hady,S.Pd
XI.H Rusdi Ali, M.Pd
Raina Utami Putri, S.Pd
Maya Gandasari, M.Pd
XI.I Jhon Wisly Manurung, S.Pd
Prasetya Kusuma Yudha, S.Pd
Irma Sandi, S.Kom
XI.J Triyaning Rahayu, S.Pd, M.M
Ahmad Rifai, S.Pd
XI.K Akhmad Faisal, S.Pd
Widya Pratiwi Puspita, M.Pd
XI.L Hj.Yuliantini, M.Pd
Vici Aurora, S.Pd
Ade Saparudin, S.Pd
XI.M Elis Tresnasari, S.Pd
Sri Suwarsih, S.Pd
Purwanto,S.Pd
XI.N Dian Rosalina Sihotang, S.Pt, M.Pd
Dwi Yulita SP, S.Pd
 PERLENGKAPAN
Sangga:

1. Terpal / Spanduk bekas (2 buah) untuk alas tenda

2. Senter (min.1 buah), lampu portable (min.1 buah)
3. Buku saku materi pramuka (minimal 2)
4. Trash bag ukuran besar (2 buah)
5. Bambu 165 cm (2 buah)

Pribadi: (Semua perlengkapan pribadi wajib diberi nama)

1. Papan nama dada berwarna putih, untuk pemimpin sangga
berwarna kuning, ukuran panjang 20 cm dan lebar 15 cm,
tulisan hitam, list hitam 1 cm, bertuliskan nama panggilan dan
nomor sangga, kemudian dilaminating dan diberi peniti
sebagai pengait.
2. Buku SKU penegak
3. Tali marlon pramuka (1 buah)
4. Pakaian PRAMUKA LENGKAP
5. TKU/ Evolet bertuliskan “Laksana”
6. Kaos putih/dominan putih (1)
7. Kaos hitam/dominan hitam (1)
8. Kaos bebas hindari warna gelap (2)
9. Training bebas (bukan seragam olahraga sekolah) minimal 2
10. Kaos kaki hitam (minimal 2 pasang)
11. Kaos kaki tebal warna bebas (3 pasang)
12. Pakaian bebas sopan untuk berwisata
13. Sarung tangan rajut tebal
14. Lilin putih (1 buah)
15. Sendal jepit
16. Piring melamin / plastik, sendok, garpu, dan botol minum
17. Hanger (minimal 4)
18. Pakaian dalam
19. Pembalut (khusus perempuan)
20. Lotion antinyamuk
21. Kerudung hitam 1, kerudung coklat 1, kerudung bebas (khusus
perempuan)
 22. Alat mandi & handuk
23. Perlengkapan sholat (mukena, sarung, sajadah) dan Alquran
24. Pulpen
25. Snack bebas (jika diperlukan)
26. Obat pribadi (jika diperlukan)
27. Wajib membawa sleeping bag/sejenisnya
28. Trash bag ukuran besar warna hitam (min 1 buah) dan plastik
untuk pakaian kotor (min 1 buah)
29. Jas hujan (1 stel)
30. Masker (minimal 3 buah)
31. Tas kecil / tas selempang untuk barang berharga
32. Tidak boleh menggunakan tas koper, dianjurkan menggunakan
tas ransel
33. Deterjen untuk cuci pakaian masing-masing

Contoh Papan Nama

BUDI
15 CM
SANGGA 27

20 CM
 JADWAL KEGIATAN
11-13 Des 2023
HARI/TGL WAKTU JENIS KEGIATAN PAKAIAN
Senin 05.00 – 06.00 Persiapan (seluruh siswa Kaos putih,
11 Des berkumpul di Ruko celana/rok
2023 Tambun City cokelat,
06.00 – 10.00 Perjalanan menuju Bumi kacu
perkemahan Mandala Kitri
Cibodas (30 menit istirahat
di rest area)
10.00 – 10.30 Orientasi lapangan
10.30 – 11.00 Apel pembukaan
11.00 – 13.00 Makan siang dan sholat
zuhur berjamaah
13.00 – 14.30 Materi 1
14.30 – 15.30 Sholat Asar berjamaah
15.30 – 16.30 Games
16.30 – 18.30 MCK, makan malam, dan Training,
solat maghrib berjamaah kaos bebas,
18.30 – 19.15 Tadarus, siraman rohani dan kacu

19.15 – 19.40 Solat isya berjamaah

19.40 – 21.00 Persiapan pensi
21.00 – 04.00 Mimpi indah
Selasa 04.00 – 05.00 Sholat subuh berjamaah /
12 Des 2023 siraman rohani
05.00 – 06.00 Senam P5 dan senam
Pramuka
 06.00 – 07.00 Sarapan dan MCK Training, kaos
hitam, dan kacu
07.00 – 07.30 Apel pagi
07.30 – 11.00 Wide game pos to pos
11.00 – 13.00 Makan siang dan Sholat
Zuhur berjamaah
13.00 – 14.30 Materi 2
14.30 – 15.30 Sholat Ashar
15.30 – 16.30 Games
16.30 – 18.30 MCK, makan malam, Training, kaos
solat maghrib bebas dan kacu
18.30 –19.30 Tadarus, solat isya
19.30 – 22.00 Api unggun, pensi
22.00 – . . . . . Mimpi indah
Rabu 04.00 – 05.00 Solat subuh Pramuka lengkap
13 Des 2023 dan sepatu
05.00 – 06.30 Apel pelantikan laksana,
pengisian modul, dan
foto bersama
06.30 – 07.30 MCK, sarapan
07.30 – 11.00 Berwisata ke kebun raya Pakaian bebas
Cibodas sopan
11.00 – 12.30 Makan siang dan sholat
zuhur
12.30 – ... Kembali ke rumah
 RESUME MATERI
Hari, tanggal : ........................
Pukul : ........................
Narasumber : ........................
 RESUME MATERI
Hari, tanggal : ........................
Pukul : ........................
Narasumber : ........................
 JURNAL REFLEKSI
Silakan kalian isi:
1. Gambarkan perasaanmu hari ini
2. Sesuatu yang kamu pelajari hari ini
3. Komitmenmu hari ini

Paraf Wali Kelas

Refleksi hari pertama
(Senin 11 Des 2023) / Pendamping
 JURNAL REFLEKSI
Silakan kalian isi:
1. Gambarkan perasaanmu hari ini
2. Sesuatu yang kamu pelajari hari ini
3. Komitmenmu hari ini

Paraf Wali Kelas

Refleksi hari kedua
Selasa 12 Des 2023 / Pendamping
 JURNAL REFLEKSI
Silakan kalian isi:
1. Gambarkan perasaanmu hari ini
2. Sesuatu yang kamu pelajari hari ini
3. Komitmenmu hari ini

Paraf Wali Kelas

Refleksi hari ketiga
Rabu 13 Des 2023 / Pendamping