KLINIK UTAMA

RB. NUR ANNISA

Jln. Diponegoro No. 102 Bulusari, Bulusulur, Wonogiri
(0273) 321625 , 082 225 083 467, E-mail : rbnurannisa2020@gmail.com

PERSETUJUAN TINDAKAN Pimpinan Klinik

KEDOKTERAN

No. Dokumen :
035/SOP/02/2023
SO No. Revisi : 0
P Tanggal Terbit : dr. Widiyanto, Sp.OG,
6 Februari 2023 Subsp.Obginsos
1. Pengertian Persetujuan tindakan kedokteran adalah persetujuan dan penolakan
yang diberikan oleh pasien dan atau keluarganya atas dasar
penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap
dirinya serta resiko yang berkaitan dengannya dan memberikan
perlindungan terhadap petugas untuk semua tindakan yang
diberikannya.
2. Tujuan Sebagai acuan bagi petugas dalam membuat informed consent pasien
yang akan diberikan tindakan.
3. Kebijakan SK Pimpinan Klinik Nomor : 021/SK/02/2023 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran.
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290
Tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9
Tahun 2014 tentang Klinik.

5. Prosedur 1. Pasien yang akan dilakukan tindakan medis wajib mengisi surat
persetujuan.
2. Petugas menunjukkan blanko surat persetujuan tindakan medis
yang ada di rekam medis.
3. Petugas menjelaskan tentang isi informed consent.
4. Bila setuju dengan tindakan yang akan dilakukan, maka pasien atau
keluarga mengisi data dalam informed consent.
5. Apabila pasien tidak menyetujui tindakan medis, maka pasien atau
keluarga menandatangani surat penolakan tindakan.
6. Pasien atau keluarga menandatangani informed consent.
 7. Saksi menandatangani informed consent.
8. Petugas menandatangani informed consent.
9. Petugas melakukan tindakan.

6. Hal-hal yang perlu Penyampaian harus jelas

diperhatikan
7. Unit Terkait 1. Unit Pelayanan Obsgyn
2. Unit PelayananAnak
8. Dokumen Terkait Form Inform Consent
9. Rekam Histori -
Perubahan

NO Yang diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai

Diberlakukan