FR. JSA.

01 FORMULIR IDENTIFIKASI DAN PENGENDALIAN BAHAYA DI TEMPAT

KERJA (JOB SAFETY ANALYSIS)
Nama Instansi/Lembaga : RS Kasih Ibu

Pekerjaan/Program Pelatihan : Pra PK

Unit Kompetensi : Menerapkan prinsip etika, etiket dalam keperawatan.

Kecelakaan /
No Pokok Kegiatan Potensi Bahaya Gangguan yang Kendali
ditimbulkan

1 2 3 4 5

A. Kegiatan Pembelajaran Teori (Pengetahuan)

1 Pembelajaran Sakit mata Pengelihatan kabur Pengaturan

pencahayaan

2 Gempa/ Kebakaran Kecelakaan Safety Breafing

B Kegiatan Pembelajaran Praktikum (Keterampilan, Sikap Kerja)

1 Role play Lantai licin Terjatuh Berkoordinasi

penerapan etik dengan CS untuk
keperawatan dan menyiapkan
identifikasi etik kebersihan tepat
pelatihan.
2

3 .

Disusun oleh instruktur, Divalidasi oleh ketua program pelatihan,

Nama Nama
Tanda tangan/ Tanda tangan/
tanggal tanggal