PEMERINTAH KABUPATEN BARRU

KECAMATAN TANETE RIAJA

DESA LEMPANG
Alamat : Sikapa Jln. Poros Pekkae-Soppeng Kode Pos 90762

USULAN CALON PENERIMA ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML)

BAGI RUMAH TANGGA

Sesuai dengan ketentuan Pasal 3 ayat 2 Peraturan Peraturan Menteri Energi dan
Sumber Daya Mineral Nomor 11 Tahun 2023 tentang Penyediaan Alat Memasak Berbasis
Listrik Bagi Rumah Tangga, bahwa salah satu syarat calon Penerima AML yaitu diusulkan
berdasarkan Validasi Kepala Desa/Lurah atau pejabat yang setingkat.

Untuk maksud tersebut, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAKARUDDIN, S.Sos

NIK : 7311012407690001
Jabatan : Kepala Desa Lempang
Desa : Lempang
Kecamatan : Tanete Riaja
Kabupaten : Barru
Provinsi : Sulawesi-Selatan
Berdasarkan Pantauan terhadap sejumlah 18 (Delapan Belas) rumah tangga
sebagaimana terlampir, maka kami menyatakan bahwa rumah tangga tersebut layak
menerima AML.
Kami mengusulkan kepada Kementerian Energi dan Sumber Daya Minieral C.g.
Direktorat Jenderal Ketanagalistrikan, kiranya terhadap Rumah Tangga tersebut diatas dapat
menerima AML.

Barru, 24 November 2023

KEPALA DESA LEMPANG

SAKARUDDIN, S.Sos
NIP. 19690724200701 1 021
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ISMAIL
NIK : 7311011209950001
ID Pelanggan :325242559854
Alamat : Garongkong

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak
memiliki alat memasak berbasis Listrik (AML)

Demikian surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka

kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga.

Barru, 24 November 2023

ISMAIL

SURAT PERNYATAAN
 TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANSHAR, S.Sos

NIK : 7311011907860002
ID Pelanggan : 56201874643
Alamat : Sikapa

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak
memiliki alat memasak berbasis Listrik (AML)

Demikian surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka

kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga.

Barru, 24 November 2023

ANSHAR, S.Sos
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABD. MALIK

NIK : 7311010206840003
ID Pelanggan : 184940913
Alamat : Kajuara, Dusun Sikapa

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak
memiliki alat memasak berbasis Listrik (AML)

Demikian surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka

kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga.

Barru, 24 November 2023

ABD. MALIK
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAFRI
NIK : 7311011906930002
ID Pelanggan : 14431560698
Alamat : Garongkong

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak
memiliki alat memasak berbasis Listrik (AML)

Demikian surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka

kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga.

Barru, 24 November 2023

SAFRI
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUH. ANWAR

NIK : 7311010908720002
ID Pelanggan : 14375944957
Alamat : TP. Cinae, Dusun Sikapa

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak
memiliki alat memasak berbasis Listrik (AML)

Demikian surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka

kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga.

Barru, 24 November 2023

MUH. ANWAR
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LILIS USLIANTI

NIK : 7311016512950002
ID Pelanggan : 4519106729
Alamat : Paria

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak
memiliki alat memasak berbasis Listrik (AML)

Demikian surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka

kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga.

Barru, 24 November 2023

LILIS USLIANTI
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NADRAH KADIR

NIK : 7311016402750002
ID Pelanggan : 325241508526
Alamat : Sikapa

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak
memiliki alat memasak berbasis Listrik (AML)

Demikian surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka

kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga.

Barru, 24 November 2023

NADRAH KADIR
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HERIANTI
NIK : 7311014107950003
ID Pelanggan : 325241513791
Alamat : TP. Cinae Dusun Sikapa

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak
memiliki alat memasak berbasis Listrik (AML)

Demikian surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka

kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga.

Barru, 24 November 2023

HERIANTI
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ERNI HALIM

NIK : 7311014306720003
ID Pelanggan : 325241511151
Alamat : Pesse

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak
memiliki alat memasak berbasis Listrik (AML)

Demikian surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka

kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga.

Barru, 24 November 2023

ERNI HALIM
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SRI WAHYUNI

NIK : 7311015506900001
ID Pelanggan : 325242539853
Alamat : Paria

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak
memiliki alat memasak berbasis Listrik (AML)

Demikian surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka

kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga.

Barru, 24 November 2023

SRI WAHYUNI
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ASRINA
NIK : 7311015910950001
ID Pelanggan : 325242561895
Alamat : Paria

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak
memiliki alat memasak berbasis Listrik (AML)

Demikian surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka

kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga.

Barru, 24 November 2023

ASRINA
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUSLIMIN
NIK : 7311010510870001
ID Pelanggan : 325200420037
Alamat : Paria

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak
memiliki alat memasak berbasis Listrik (AML)

Demikian surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka

kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga.

Barru, 24 November 2023

MUSLIMIN
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RIDALLAH
NIK : 7311016503850003
ID Pelanggan : 325242559854
Alamat : Pesse

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak
memiliki alat memasak berbasis Listrik (AML)

Demikian surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka

kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga.

Barru, 24 November 2023

RIDALLAH
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SYAMSUMARNI KADIR

NIK : 7311017011950001
ID Pelanggan : 325242562173
Alamat : Sikapa

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak
memiliki alat memasak berbasis Listrik (AML)

Demikian surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka

kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga.

Barru, 24 November 2023

SYAMSUMARNI KADIR
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HASLIKAR
NIK : 7311014804940003
ID Pelanggan : 325200020413
Alamat : Garongkong

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak
memiliki alat memasak berbasis Listrik (AML)

Demikian surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka

kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga.

Barru, 24 November 2023

HASLIKAR
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : GUNAWAN
NIK : 6409010905840002
ID Pelanggan : 14391697399
Alamat : Sikapa

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak
memiliki alat memasak berbasis Listrik (AML)

Demikian surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka

kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga.

Barru, 24 November 2023

GUNAWAN
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ALDY SURYA DARMA

NIK : 7311011705000001
ID Pelanggan : 86067305044
Alamat : Sikapa

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak
memiliki alat memasak berbasis Listrik (AML)

Demikian surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka

kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga.

Barru, 24 November 2023

ALDY SURYA DARMA

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FADILAH
NIK : 7311014804990003
ID Pelanggan : 14427584900
Alamat : Paria

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak
memiliki alat memasak berbasis Listrik (AML)

Demikian surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka

kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga.

Barru, 24 November 2023

FADILAH