PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS SUSUT II ie JL NAKULA, BANJAR DINAS SULAHAN, KODE POS 80661, TEL? (0366) 5501074 email: kesmassusut2@am SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA PULSA DARI INSTANSI SATKER PESERTA Jatihan Skrining Bayi Baru Lahir Bagi Dokter, Bidan kan oleh Bapelkes Mataram 1g bertandatangan di ‘Sehubungan dengan persyaratan Pel dan Perawat di Puskesmas Angkatan V di selenggaral Kerjasama dengan Poltekkes Denpasar, Tahun 2023 saya yan bawah ini: Nama = Ni Luh Putu Sri Aryawati, A Md.Keb NIP 49920201 201503 2 005. Satuan Kerja; UPT Puskesmas Susut Il. n bahwa saya tidak menerima pulsa yang bersumber dari satuan Dengan ini menyatakai aka saya kerja. Jika dikemudian hari ditemukan pelanggaran atas pernyataan diatas, m: ma sanksi sesual dengan ketentuan yang berlaku. Demikian surat siap_meneri pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benamnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun Sulahan, 09 Nopember 2023 Mengetahui, Hormat Saya la UPT Puskesmas Susut II Pembuat Peryataan oe Nk Kany © \\ SS 5 oo Sujana Ni Luh Putu Sri Aryawati, A.Md.Keb WF 49740227 201503 1 001 NIP. 19920201 201503 2 005.