SALINAN

BUPATI BENGKULU UTARA

PERATURAN BUPATI BENGKULU UTARA

NOMOR 27 TAHUN 2014

TENTANG

TATA CARA PENYALURAN BAGIAN DARI HASIL PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI
DAERAHKABUPATEN BENGKULU UTARA KEPADA DESA
TAHUN ANGGARAN 2014

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI BENGKULU UTARA,

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 99 ayat (2))

Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa,
dipandang perlu untuk menetapkan Tata cara penyaluran bagian
dari hasil pajak dan retribusi daerah Kebupaten Bengkulu Utara
kepada Desadalam Kabupaten Bengkulu Utara Tahun Anggaran
2014;

b. bahwa untuk melaksanakan sebagaimana dimaksud dalam

huruf a diatas, perlu diatur dengan Peraturan Bupati Bengkulu
Utara;

Mengingat : 1. Undang-Undang Darurat Nomor 4 Tahun 1956 tentang

Pembentukan Daerah Otonom Kabupaten-kabupaten dalam
Lingkungan Daerah Propinsi Sumatera Selatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 55, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 1091);

2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);

3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan

Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
4. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);

5. Undang-Undang Nomor 28 tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan

Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5049);

6. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5494);

7. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
224, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5587) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah
Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2014 tentang
Perubahan atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5589);

8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan

Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4578);

9. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian

Urusan Pemerintahan antara Pemerintah Pusat ,
PemerintahanDaerah Propinsi dan Pemerintahan Daerah
Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4737);

10. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang

sPelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang
Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5539);

11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang

Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah
diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas
 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;

12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 27 Tahun 2013 tentang

Pedoman Penyusunan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2014;

13. Peraturan Daerah Kabupaten Bengkulu Utara Nomor 1 Tahun

2008 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Perangkat
Daerah Kabupaten Bengkulu Utara sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Daerah Kabupaten Bengkulu Utara Nomor 4
Tahun 2014 tentang Perubahan atas Peraturan Daerah
Kabupaten Bengkulu Utara Nomor 1 Tahun 2008 tentang
Susunan Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah Kabupaten
Bengkulu Utara;

14. Peraturan Daerah Kabupaten Bengkulu Utara Nomor 1 Tahun

2012 tentang Pajak Daerah;

15. Peraturan Daerah Kabupaten Bengkulu Utara Nomor 4 Tahun

2012 tentang Retribusi Jasa Umum;

16. Peraturan Daerah Kabupaten Bengkulu Utara Nomor 5 Tahun

2012 tentang Retribusi Jasa Usaha;

17. Peraturan Daerah Kabupaten Bengkulu Utara Nomor 6 Tahun

2012 tentang Retribusi Perizinan Tertentu;

18. Peraturan Daerah Kabupaten Bengkulu Utara Nomor 7 Tahun

2012 tentang Pencabutan Peraturan Peraturan Daerah Kabupaten
Bengkulu Utara tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah;

19. Peraturan Daerah Kabupaten Bengkulu Utara Nomor 1 Tahun

2014 tentang Anggaran Pendapatan Belanja Daerah Kabupaten
Bengkulu Utara Tahun Anggaran 2014;

20. Peraturan Bupati Bengkulu Utara Nomor 1 Tahun 2014 tentang

Penjabaran Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Kabupaten
Bengkulu Utara Tahun Anggaran 2014, sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Bupati Bengkulu Utara Nomor 4 Tahun
2014 tentang Perubahan Peraturan Bupati Bengkulu Utara
Nomor 1 Tahun 2014 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah Kabupaten Bengkulu Utara Tahun Anggaran
2014;

21. Peraturan Bupati Bengkulu Utara Nomor Tahun 2014 tentang

Tata cara pengalokasian bagian dari hasil pajak daerah dan
retribusi daerah kepada desa dalam Kabupaten Bengkulu Utara.
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG TATA CARA PENYALURAN BAGIAN

DARI HASIL PAJAK DAN RETRIBUSI DAERAH KABUPATEN
BENGKULU UTARA KEPADA DESATAHUN ANGGARAN 2014.

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:

1. Daerah adalah Daerah Kabupaten Bengkulu Utara;

2. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah sebagai unsur

penyelenggaraan Pemerintahan Daerah;

3. Bupati adalah Bupati Bengkulu Utara;

4. Kecamatan adalah wilayah kerjaCamat sebagai perangkat daerah;

5. Camat adalah Kepala Kecamatan dalam Kabupaten Bengkulu Utara ;

6. Desa adalah desa dan desa adat atau yang disebut dengan nama lain,
selanjutnya disebut desa , adalah kesatuan masyarakat hukum yang memiliki
batas wilayah yang berwenang untuk mengatur dan mengurus urusan
pemerintahan, kepentingan masyarakat setempat berdasarkan prakarsa
masyarakat, hak asal usul dan/atau hak tradisional yang diakui dan dihormati
dalam sistem pemerintahan Negara Kesatuan Republik Indonesia.

7. Pemerintah Desa adalah Kepala Desa atau yang disebut dengan nama lain
dibantu perangkat desa sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Desa;

8. Badan Permusyawaratan Desa,atau yang disebut dengan nama lain selanjutnya

disingkat BPD adalah lembaga yang melaksanakan fungsi pemerintahan yang
anggotanya merupakan wakil dari penduduk Desa berdasarkan keterwakilan
wilayah dan ditetapkan secara demokratis;

9. Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa, yang selanjutnya disebut APBDesa

adalah rencana keuangan tahunan Pemerintahan Desa;

10. Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa perubahan yang selanjutnya disingkat
APB Desa perubahan adalah sumber dana tambahan yang harus dimasukkan
dalam rencana keuangan tahunan pemerintahan desa.

11. Bendahara Desa adalah staf pemerintahan desa yang diangkat oleh Kepala Desa
mempunyai tugas melaksanakan administrasi keuangan meliputi menerima,
menyimpan dan mengeluarkan uang atas persetujuan Kepala Desa dan
 selanjutnya melaksanakan pembukuan keuangan sesuai ketentuan yang
berlaku;

12. Lembaga pemberdayaan masyarakat selanjutnya disebut LPM adalah wadah yang
dibentuk atas prakarsa masyarakat sebagai mitra Pemerintah Desa dalam
menampung dan mewujudkan aspirasi kebutuhan masyarakat di bidang
pembangunan;

13. Bagian dari hasil Pajak dan Retribusi Daerah adalah Dana yang dialokasikan
kepada Desa se Kabupaten Bengkulu Utara yang berasal dari 10%(sepuluh
perseratus) daripajak daerah dan retribusi daerah Kabupaten Bengkulu Utara
yangdipungut tahun sebelumnya, yang pengalokasiannyabervariasidengan

menggunakan prosentase tertentu sesuai dengan realisasi objekpajak dan

retribusi daerah yang ada di desa yang bersangkutan;

BAB II
PERENCANAAN, PENGGUNAAN, PENYALURAN, PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN

Bagian Kesatu
Perencanaan
Pasal 2

(1) Kepala Desa beserta perangkat desa dibantu LPMmenyusun rencana kegiatan
penggunaan Bagian dari Hasil Pajak daerah dan Retribusi Daerah
Kabupatenkepada desa dengan berpedoman pada Peraturan Bupati ini.

(2) Rencana penggunaan dana bagian dari hasil pajak dan retribusi daerah kabupaten
kepada desa dituangkan dalam usulan rencana kegiatan yang ditanda tangani
oleh Kepala Desa untuk selanjutnya dimasukkan dalam Rancangan APB Desa
Perubahan Tahun 2014.

(3) Rancangan APBDesaperubahan dimusyawarahkan bersama-sama dengan BPD

untuk mendapatkan persetujuan dan ditetapkan menjadi Anggaran Pendapatan
dan Belanja Desa perubahan (APBDes perubahan) Tahun Anggaran 2014.

(5) Rencana kegiatan dilakukan dengan transparan dan harus dapat diketahui
seluruh lapisan masyarakat.

Bagian Kedua
Penggunaan
Pasal 3

(1) Bagian dari Hasil Pajak Daerah dan Retribusi Daerah Kabupaten Bengkulu Utara
kepada Desa dalam Kabupaten Bengkulu Utara digunakan untuk pembangunan
sarana dan prasarana desa dalam skala kecil, rehabilitas dan pembelian peralatan
dan perlengkapan kantor guna menunjang pelayanan kepada masyarakat.
 (2) Penggunaan bagian dari Hasil Pajak Daerahdan Retribusi Daerah kabupaten
kepada desa, untuk mendapatkan hasil guna dan daya guna dapat
diakumulasikan dengan sumber-sumber pendapatan desa lainnya dan atau
swadaya masyarakat yang dituangkan dalam APBDesa perubahan Tahun 2014.

(3) Penyebarluasan Informasi penggunaan Bagian dari Hasil Pajak Daerah dan
Retribusi Daerah Kabupaten kepada desa Tahun Anggaran 2014 disampaikan
kepada masyarakat melalui papan pengumuman maupun dalam forum pertemuan
resmi liannya.

Bagian Ketiga

Penyaluran

Pasal 4

(1) Berdasarkan APBDesa perubahanyang telah ditetapkan, Pemerintah Desa

mengajukan pencairan dana dengan persyaratan sebagai berikut:

a. Cover Depan ( Contoh 1 )

b. Surat permintaan pencairan dana ( contoh 2 ).

c. Daftar Usulan Rencana Kegiatan penggunaan dana yang telah dialokasikan

yang disahkan oleh Camat ( contoh 3 ) yang dilengkapi dengan Rancangan
Anggaran Biaya/RAB ( contoh 6 ) per satuan belanja.

d. Menyampaikan APBDesa perubahan ( contoh 4 ).

e. Berita acara rapat beserta daftar hadir ( contoh5 ).

f. Surat pernyataan kesiapan desa untuk menerima dan melaksanakan kegiatan

( contoh 7 )

g. Foto Kopi rekening desa.

(2) Contoh blanko persyaratan sebagaimana dimaksud ayat (1) terdapat dalam
lampiran I Peraturan Bupati ini.

Pasal 5

(1) Berkas Administrasi usulan penggunaan Bagian dari Hasil Pajak Daerah dan
Retribusi Daerah kabupaten yang telah disusun oleh Pemerintah Desa selanjutnya
disampaikan kepada camat untuk diverifikasi sesuai dengan berpedoman pada
Peraturan Bupati ini.
(2) Apabilan telah berkas usulan dimaksud sudah sesuai dengan peraturan Bupati ini
maka Camat menyampaiakan usulan tersebut kepada Bupati melalui Kepala
Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa (BPMPD) Kabupaten
Bengkulu Utara.
(3) Kepala BPMPD merekap usulan pencaiaran dana Bagian dari Pajak dan retribusi
daerah Kabupaten dan selanjutnya mengajukan nota dinas kepada Bupati
Bengkulu Utara tentang permohonan pencairan dana bagian dari hasil pajak
daerah dan retribusi daerah kabupaten kepada desa dalam Kabupaten Bengkulu
Utara.
(4) Penyaluran dana ditransfer pada rekening desa penerima oleh Bendahara Dinas
Pengelola Keuangan dan Aset Daerah (DPKAD) Kabupaten Bengkulu Utarasetelah
mendapat persetujuandariBupati dan ada surat pengantar dari Kepala Badan
Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintah Desa (BPMPD) Kabupaten Bengkulu
Utara.

Bagian Keempat
Pengelolaan dan Pelaksanaan

Pasal 6

(1) Pengelolaan Bagian dari Hasil Pajak daerah dan Retribusi Daerah Kabupaten
dilaksanakan dengan prinsip-prinsip sebagai berikut:

a. Pengelolaan dana dilaksanakan dengan sebaik mungkin untuk dapat

menghasilkan peningkatan pelayanan dan kesejahteraan yang maksimal bagi
masyarakat.

b. Seluruh kegiatan harus dapat dilaksanakan sesuai dengan ketentuan yang

berlaku, baik secara teknis maupunsecaraadministrasi (akuntabel).

c. Hasil kegiatan dapat dilestarikan dan dikembangkan oleh Pemerintah Desa

dan Masyarakat setempat.
(2) Penyaluran Bagian dari HasilPajak daerah dan Retribusi Daerah
kabupatenlangsung ditransfer melalui Rekening Desa masing-masing.

Pasal 7

(1) Pengelolaan penggunaan Bagian dariHasil Pajak daerah dan Retribusi Daerah
kabupaten kepada desa dilaksanakan oleh Kepala Desa, perangkat desa dan
dibantu oleh Bendaharawan Desa yang pelaksanaannya dilaksanakan secara
swakelola.

(2) Kepala Desa sebagai penanggungjawab pelaksana kegiatan bertanggung jawab atas
keberhasilan pelaksanaan penggunaan Dana Bagian dari Hasil Pajakdan Retribusi
Daerah kabupaten kepada desa dan menyelesaikan pekerjaan tepat pada
waktunya.

(3) Bendahara Desa selaku penanggungjawab administrasi keuangan desa

mempunyai tugas:
 a. Melaksanakan administrasi keuangan dengan tertib sesuai Peraturan
Perundang-undangan yang berlaku.

b. Melaksanakan tugas-tugas pengurusan/pengelolaan keuangan sesuai dengan

Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

c. Menyimpan dokumen administrasi keuangan penggunaan Dana Bagi Hasil

Pajak Daerah dan Retribusi Daerah dengan baik dan benar.

BAB III
TATA CARA PERTANGGUNG JAWABAN
Pasal 8

(1) Setiap desa harus mempertanggungjawabkan pengelolaan, pelaksanaan dan

penggunaan Bagian dari Hasil Pajak daerah dan Retribusi Daerah kabupaten
kepada desa dengan membuat laporan Realisasi Fisik dan Keuangan.

(2) Laporan pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud ayat (1) bertujuan untuk

memberikan informasi tentang kinerja pengelolaan, penggunaan dan pelaksanaan
dana bantuan sebagai bahan masukan dalam menentukan kebijakan Pemerintah
Daerah.

Pasal 9

Kepala Desa memberikan pertanggungjawaban realisasi fisik dan keuangan,

kemajuan kegiatan yang dipimpinnya serta membuat laporan akhir kegiatan yang
ditujukan Kepada Bupati Bengkulu Utara melalui Kepala BPMPD Kabupaten
Bengkulu Utara dan diketahui Camat.

Pasal 10

(1) Tata cara pertanggungjawaban penggunaan bagian dari hasil pajak daerah dan
retribusi daerah Kabupaten kepada desa sama dengan tata cara pertanggung
jawaban APB Desa.

(2) Format pertanggungjawaban penggunaan bagian dari hasil pajak daerah dan
retribusi daerah Kabupaten kepada desa sebagaimana terdapat dalam lampiran II
Peraturan Bupati ini.

Pasal 11

Pertanggungjawaban penggunaan dana bagian dari hasil pajak dan retribusi daerah
Kabupaten kepada desa sebagaimana pasal 8 dan pasal 9 disampaikan paling lambat
pada tanggal 31 Januari 2015.
 BAB IV
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 12

Pembinaan dan pengawasan dilaksanakan oleh Camat dan Badan Pemberdayaan

Masyarakat dan Pemerintah Desa (BPMPD) Kabupaten Bengkulu Utara.

Pasal 13

Pengawasan umum dilakukan oleh masyarakat melalui Badan Permusyawaratan Desa

(BPD).
Pasal 14

Pengawasan eksternal dilaksanakan oleh Inspektorat Kabupaten Bengkulu Utara.

Pasal 15

Evaluasi kegiatan dan program dilaksanakan dengan mekanisme yang ada untuk
menentukan keberhasilan pelaksanaan sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan.

BAB V
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 16

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati

ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Bengkulu Utara.

Ditetapkan diArgaMakmur
Padatanggal 1 Oktober 2014

BUPATI BENGKULU UTARA

ttd

H.M. IMRON ROSYADI

Diundangkan di Arga Makmur

Pada tanggal 1 Oktober 2014

SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN BANGKULU UTARA
ttd
SAID IDRUS ALBAR

BERITA DAERAH KABUPATEN BENGKULU UTARA TAHUN 2014 NOMOR

Lampiran I : Keputusan Bupati Bengkulu Utara
Nomor Tahun 2014
Tanggal

CONTOH BLANKO TATA CARA PENYALURAN BAGIAN DARI HASIL PAJAK DAN
RETRIBUSI DAERAH KABUPATEN KEPADA DESA

Contoh 1

Cover Depan

USULAN PENCAIRAN BAGIAN DARI HASIL PAJAK

DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH KABUPATEN
KEPADA DESA

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

KECAMATAN …………………………….
DESA ……………………

Contoh 2
Surat usulan Pencairan

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

KECAMATAN ......................................
DESA ...................................................
Jl. No Kode Pos Arga Makmur

……………, ………………… 2014

Nomor : Kepada Yth.
Sifat : Bapak Bupati Bengkulu Utara
Lampiran : Melalui Kepala BPMPD
Perihal : Usulan Pencairan bagian dari hasil pajak …………………………………
Daerah dan Retribusi Daerah Kebupaten di -
Kepada Desa Arga Makmur

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan : Kepala Desa
Alamat :

Dalam hal ini bertindak atas nama Desa ……….. Kecamatan ………… dengan ini
mengajukan usulan pencairan bagian dari hasil Pajak Daerah dan Retribusi
DaerahKabupaten kepada Desa, sebesar Rp. ………….. (dengan huruf).

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini dilampirkan :

1. Daftar usulan Rencana Kegiatan.

2. Rencana anggaran biaya ( RAB ).
3. Berita Acara Musyawarah Desa serta Daftar Hadir.
4. Peraturan Desa tentang APB Des perubahanTahun Anggaran 2014.
5. Surat Pernyataan kesiapan untuk menerima dan melaksanakan kegiatan.
6. Photo copy Nomor Rekening Kas Desa pada Bank. ……..

Demikian untuk menjadi bahan periksa, atas bantuan Bapak diucapkan terima
kasih.

Mengetahui : Kepala Desa………….........

Camat

……………………………… …………………………………
NIP.
Tembusan :

1. Bupati Bengkulu Utara (sebagai laporan)

2. Ketua DPRD Kab. Benkulu Utara,
3. Inspektur Inspektorat Kab. Bengkulu Utara,
4. Camat......................
5. Sdr. Ketua BPD …………………..

Contoh 3

Blangko DURK
 DAFTAR USULAN RENCANA KEGIATAN

Desa :
Kecamatan :
Tahun Anggaran :

KODE URAIAN JUMLAH KETERANGAN

ANGGARAN (Rp )
1 2 3 4
2.P.1 Pos Pembangunan Sarana dan
Prasarana Desa
2.P.1.1 Gedung Kantor
2.P.1.2 Aula.
2.P.1.3 Rehab Balai Desa
2.P.1.4 Pembangunan WC Kantor Desa
2.P.1.5 Pengadaan peralatan/perlengkapan
2.P.1.6 ......................dst
2.P.2 Pos Pembangunan prasarana
Produksi
2.P.2.1 Pembuatan DAM
2.P.2.2 Pembuatan Saluran Air
2.P.2.3 Pembelian alat pertanian
2.P.2.4 ……………………dst
2.P.3 Pos Pembangunan prasarana
pemasaran
2.P.3.1 Pembangunan pasar di…………..
2.P.3.2 Pembangunan kios di…………….
2.P.3.3 ………………………….dst
2.P.4 Pos pembangunan prasarana
perhubungan
2.P.4.1 Pembangunan jalan
2.P.4.2 Pembangunan jalan
2.P.4.3 Pembangunan jalan wisata
2.P.4.4 …………………dst
2.P.5 Pos pembangunan lain-lain
2.P.5.1 Pembangunan pos kamling
2.P.5.2 Pembuatan gapura.
2.P.5.3 ……………………….dst
JUMLAH

Desa …………, 2014

MENYETUJUI KEPALA DESA

Ketua BPD

………………………. ……………………..
Mengetahui
CAMAT SETEMPAT

………………………………….
Nip

Contoh 4

Peraturan Desa Tentang APBDes Perubahan

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

 KECAMATAN ......................................
DESA ...................................................
Jl. No Kode Pos Arga Makmur

PERATURAN DESA ……………………

KECAMATAN …………………………………….
KABUPATEN BENGKULU UTARA
NO /APBDes.P/TAHUN 2014
TENTANG
ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA PERUBAHAN
TAHUN ANGGARAN 2014

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DESA ………………..

Menimbang : a. bahwa sehubungan dengan adanya sumber pendapatan desa

tambahan yang berasal dari bagian hasil Pajak daerah dan
retribusi daerah kepada desa untuk penyelenggaraan
Pemerintahan Desa dan sekaligus dalam rangka
penyelenggaraan program Tahunan Desa, perlu di tetapkan
Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa perubahan.
b. bahwa untuk melaksanakan sebagaimana maksud pada huruf
a diatas perlu ditetapkan dengan Peraturan Desa.

Mengingat : 1. Undang-Undang Darurat Nomor 4 Tahun 1956 tentang

Pembentukan Daerah Otonom Kabupaten-kabupaten dalam
Lingkungan Daerah Propinsi Sumatera Selatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 55, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1091);
2. Undang-undang Nomor 9 tahun 1976 Tentang Pembentukan
Propinsi Bengkulu (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1967 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Rapublik
Indonesia Nomor 2828);
3. Undang-undang Nomor 25 Tahun 1999 Tentang Perimbangan
Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Daerah. Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 72 ( Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3848);
4. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5494);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 1976 Tentang
Pemindahan Ibukota Kabupaten Daerah Tingkat II Bengkulu
Utara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1976 Nomor
50, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3091);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 Tantang
Kewenangan Pemerintah dan Propinsi Sebagai Daerah Otonom (
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 54,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3952);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2007 Tentang Pembagian
Urusan Pemerintah antara Pemerintah, Pemerintah Provinsi dan
Pemerintah Daerah Kabupaten dan Kota (Lembaran Negara
 Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 Tentang
Pelaksanaan Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang
Desa ( Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
,Tambahan Lembaran negara Republik Indonesia Nomor 4737 ) ;
9. Peraturan Bupati Bengkulu Utara Nomor ........ Tahun 2014
Tentang Tentang Pengalokasian bagian dari hasil pajak dan
retribusi daerah Kabupaten kepada desa dalam Kabupaten
Bengkulu Utara Tahun Anggaran 2014;

DENGAN PERSETUJUAN
BADAN PERWAKILAN DESA …………………………….

MEMUTUSKAN

PERATURAN DESA………… KECAMATAN…………

KABUPATEN BENGKULU UTARA

TENTANG

ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA PERUBAHAN

TAHUN ANGGARAN 2014

Pasal 1

1. Jumlah Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Desa Perubahan

desa…………………………….. Kecamatan …………………………………….. Tahun
Anggaran 2014 adalah sebesar Rp…………………….. ( ………………………………….. )

a. Pendapatan Bantuan dari Pemerintah Daerah Rp. …………………….

b. Pendapatan Asli desa Rp. …………………….

2. Belanja :

a. Rutin dan Operasional Rp. …………………….

b. Pembanguanan Rp. …………………….

Pasal 2

3. Rincian lebih lanjut mengenai Anggaran Pendapatan adalah sebagaimana

tercantum dalam lampian I
4. Rincian lebih lanjut mengenai Anggaran Pendapatan adalah sebagaimana
tercantum dalam lampian IIA
5. Rincian lebih lanjut mengenai Anggaran Pendapatan adalah sebagaimana
tercantum dalam lampian IIB

Pasal 3

Rincian-rincian sebagaimana dimaksud dalam pasal 12 ayat ( 1 ), ( 2 ) dan ayata ( 3 )

merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari Peraturan Desa ini.

Pasal 4

Apabila dipandang perlu, Kepala dsa dapat menetapkan Keputusan Kepala Desa
sebagaimana ketentuan pelaksanaan peraturan Desa ini.
 Pasal 5

Peraturan Desa ini mulai berlaku pada Tanggal di undangkan agar setiap anggota
dapat mengetahuinya, memerintahkan perundangan Peraturan Desa ini dengan
penempatannya dalam Lembaran Desa……………………

Ditetapkan di :
Pada tanggal : 2014

Kepala Desa…………………………

……………………………..

Di Undangkan di desa : …………………

Pada Tanggal : 2014
Sekretaris Desa

……………………….

Lampiran I: Peraturan Desa………………

Nomor : Tahun 2014
Tanggal :

BAGIAN PENERIMAAN
ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA PERUBAHAN
DESA…………………………..
TAHUN ANGGARAN 2014
No Nama JUMLAH KETERANGAN
1.1 Pos sisa lebih perhitungan anggaran tahun lalu - -
 1.2 Pos pendapatan asli desa - -
1.2.1 Biaya Administrasi Surat Keterangan Tanah - -
1.2.2 Biaya Administrasi Pengantar KTP - -
1.2.3 Biaya Administrasi Berkelakuan Baik - -
1.2.4 Biaya Administrasi Kartu Keluarga - -
1.2.5 Biaya Administrasi Surat Jalan - -
1.2.6 Biaya Administrasi Surat Pindah - -
1.2.7 Biaya Administrasi Jual Beli Ternak - -
1.2.8 Biaya Administrasi Izin Keramaian - -
1.2.9 Biaya Administrasi Jual Beli Tanah - -
1.2.10 Biaya Nikah - -
1.3 Pos Bantuan dariPemerintah Kabupaten Kepada - -
Desa Melalui Alokasi Dana Desa.

1.4 Pos Bantuan dari Pemerintah dan Pemerintah - -

Provinsi
1.4.1 Tunjangan Penghasilan - -
1.4.2 Bantuan Dana Pembangunan Desa - -
1.4.3 Bantuan Hadiah Lomba Desa - -
1.4.4 Bagian dari hasil Pajak daerah dan Retribusi - -
Daerah

1.4.5 Bantuan Khusus Lainnya - -

1.5 Pos Sumbangan Pihak ke Tiga - -
1.5.1 Hadiah - -
1.5.2 Donasi - -
1.5.3 Wakaf - -
1.5.4 Hibah - -
1.5.5 Lain-lain Sumbangan - -
1.6 Pos Pinjaman Desa - -
Pinjaman dari Pemerintah Pemerintah Provinsi, - -
1.6.1
Pemerintah Kabupaten
1.6.2 Pinjaman Bank Pemerintah - -
1.6.3 Pinjaman Bank Daerah - -
1.6.4 Pinjaman Bank Swasta - -
1.6.5 Sumber-sumber lain yang syah - -
1.7 Pos Usaha Desa - -
1.7.1 Perusahaaan Desa - -
1.7.2 Badan Usaha Milik Desa - -
1.8 Pos lain-lain Pendapatan - -
JUMLAH …………….
 …………………., 2014
Kepala Desa

(………………………………)

Lampiran IIA : Peraturan Desa ………………

Nomor : Tahun 2014
Tanggal :

BAGIAN PENGELUARAN RUTIN

ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA PERUBAHAN
DESA…………………………..
TAHUN ANGGARAN 2014
KODE URAIAN JUMLAH KETERANGAN
ANGGARAN (Rp )
1 2 3 4
2.R.I POS BELANJA PEGAWAI
2.R.1.1 Insentif Perangkat Desa
1. Kepala Desa
2. Kasi Perlengkapan
3. Kasi Umum
 4. Kasi Pembangunan
5. Kadun ………… Orang
2.R.1.2 Tunjangan BPD
1. Ketua
2. Wakil Ketua
3. Sekretaris
4. Anggota …………orang
2.R 2 Belanja Operasioonal
2.R.2.1 Pengadaan ATK
1. ATK Kantor desa
2. ATK BPD
2.R 3 Belanja Perjalanan Dinas
2.R.3.1 Perjalanan Dinas Dalam Daerah
a. Sekretaris Desa
Ke Kecamatan
b. Sekretaris BPD
Ke Kecamatan
2.R 4 Pos Belanja Lan-lain
2.R.4.1 Biaya Rapat dan Tamu
a. Sekretaris Desa
b. Sekretaris BPD
2.R.4.2 Biaya Kegiatan Rutin lainnya
a. Biaya Cetakan
b. Biaya Foto Copy
2.R 5 Pos Belanja Operasional lainnya
2.R.5.1 BantuanLembagakemasyarakatan
- Karang Taruna
- PKK
- Lembaga Adat
2.R.5.2 Bantuan lembaga Keagamaan
a. Lembaga Agama Islam
b. Lembaga Agama Hindu
JUMLAH
Desa ……………, 2014

Kepala Desa . ……………….

……………………
Lampiran IIB : Peraturan Desa ………………
Nomor : Tahun 2014
Tanggal :

BAGIAN PENGELUARAN PEMBANGUNAN

ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA
DESA…………………………..
TAHUN ANGGARAN 2014

KODE URAIAN JUMLAH KETERANGAN

ANGGARAN (Rp )
1 2 3 4
2.P.1 Pos Pembangunan Sarana dan
Prasarana Desa
2.P.1.1 Gedung Kantor
2.P.1.2 Aula.
2.P.1.3 Rehab Balai Desa
2.P.1.4 Pembangunan WC Kantor Desa
 2.P.1.5 ..............dst
2.P.2 Pos Pembangunan prasarana
Produksi
2.P.2.1 Pembuatan DAM
2.P.2.2 Pembuatan Saluran Air
2.P.2.3 Pengadaan Peralatan pertanian
2.P.2.4 Rehab Irigasi Desa.
2.P.2.5 ...................dst
2.P.3 Pos Pembangunan prasarana
pemasaran
2.P.3.1 Pembangunan pasar di…………..
2.P.3.2 Pembangunan kios di…………….
2.P.3.3 Rehab pasar desa.
2.P.3.4 …………….dst
2.P.4 Pos Pembangunan prasarana
perhubungan
2.P.4.1 Pembukaan badan jalan
2.P.4.2 Pengerasan jalan
2.P.4.3 Pembangunan jalan wisata
2.P.4.4 ………………dst
2.P.5 Pos pembangunan lain-lain
2.P.5.1 Pembuatan Poskamling
2.P.5.2 Pembangunan gapura.
2.P.5.3 ……………….dst
JUMLAH

Desa …………, 2014

Kepala Desa . ……………….

…………….………………

Contoh 5

Berita Acara Musywarah Desa

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

KECAM ATAN ......................................
DESA ...................................................
Jl. No_ Kode Pos

BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA

Pada hari ini …………. Tanggal ……………… Bulan ………… Tahun Dua Ribu Empat
Belas telah di adakan musyawarah Desa dalam rangka pencairan bagian dari hasil pajak
daerah dan retribusi daerah Kabupaten kepada Desa, bertempat di Kantor Desa
…………………………… Kecamatan ……………………………………….. Kabupaten Bengkulu
Utara yang dihadiri oleh :
1. Kepala Desa
2. Perangkat Desa
3. Ketua BPD dan Anggota
4. Lembaga Pemberdayaan masyarakat ( LPM ).
Dalam musyawarah ini Pemerintah Desa, BPD serta unsur Pemerintahan Desa
…………….. Kecamatan ………………………… telah sepakat untuk mencairkan bagian dari
hasil pajak daerah dan retribusi daerah Kabupaten kepada Desa sebesar Rp. …………..
(dengan huruf), dan akan digunakan sesuai dengan rencana kegiatan yang telah di sepakati
bersama dalam DURK.
Demikian Berita Acara ini di buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Desa................, 2014
Ketua BPD Kepala Desa
Desa ………………. Desa ………………….

………………………… ………………………..
Mengetahui :
Camat ……………………………..

…………………………………
Nip

Lampiran Berita acara Musyawarah desa

DAFTAR HADIR
Hari/Tanggal :
Jam :
Acara :
Tempat :

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
 7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23

…………………., 2014
Sekretaris Desa

(………………………………)

Contoh 6
Blangko RAB
RENCANA ANGGARAN BIAYA(RAB)
Desa :
Kecamatan :
Tahun Anggaran :
KODE URAIAN VOLUME HARGA JUMLAH
ANGGARAN SATUAN
(Rp)
1 2 3 4 5
2.P.1 Pos Pembangunan Sarana
dan Prasarana Desa
2.P.1.1 Gedung Kantor
1. 1. Biaya atk Maksimal 5 % dari total pagu 1 Paket
2. Beli Semen ......zak
3. Beli Kayu ......M3
4. .........dst ...........
...........dst ..............dst ...........
2.P.2 Pos Pembangunan prasarana
Produksi
2.P.2.1 Pembuatan DAM
1. Biaya atk Maksimal 5 % dari total pagu 1 Paket
2. Beli semen ..... zak
3. Beli Koral ..... M3
4. .........dst ...........
 ..............dst ..............dst ............
2.P.3 Pos Pembangunan prasarana
pemasaran
2.P.3.1 Pembangunan pasar
di…………..
1. Biaya atk Maksimal 5 % dari total pagu. 1 Paket
2. Beli seng. .....kodi
3. Beli Pasir .........zak
4. ..........dst ..............
.............dst ………………………….dst
2.P.4 Pos pembangunan prasarana
perhubungan
2.P.4.1 Pembangunan jalan
1. Biaya atk Maksimal 5 % dari total pagu 1 Paket
2. Beli koral .......m3
3. Beli batu split .........m3
4. ............dst .............
.............dst .................dst
2.P.5 Pos pembangunan lain-lain
2.P.5.1 Pembangunan pos kamling
1. Biaya atk Maksimal 5 % dari total pagu. 1 Paket.
2. Beli Seng. ........Kodi
3. Beli Paku ........Kg
4. ............dst .............
............dst ……………dst .............
JUMLAH

Desa …………, 2014

MENYETUJUI KEPALA DESA

Ketua BPD

………………………. ……………………..
Mengetahui
CAMAT SETEMPAT

………………………………….
Nip

Contoh 7

Surat Kesiapan desa Untuk menerima dan melaksanakan kegiatan

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

KECAMATAN ......................................
DESA ...................................................
Jl. No Kode Pos Arga Makmur

SURAT PERNYATAAN
KESIAPAN PEMERINTAH DESA UNTUK MENERIMA
DAN MELAKSANAKAN KEGIATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Jl...........
 Dalam hal ini bertindak atas nama Desa………………….
Kecamatan……………………. Kabupaten Bengkulu Utara dengan ini menyatakan bahwa :

1. Pemerintah Desa ……………………..telah siap untuk menerima dan melaksanakan kegiatan

sebagaimana tertera dalam DURK bagian dari hasil pajak daerah dan retribusi daerah
Kabupaten kepada Desa Tahun Anggaran 2014
2. Kami siap bertanggung jawab terhadap keberhasilan pelaksanaan kegiatan,baik fisik
maupun non fisik sampai dengan selesai sesuai dengan yang ada dalam APBDes
Perubahan.
3. Kami siap menyampaikan Laporan Pertanggung Jawaban (SPJ ) penggunaan kepada Desa
tepat waktu, dan apabila kami tidak menyampaikan Laporan Pertanggung Jawaban ( SPJ )
Penggunaan bagian dari hasil pajak daerah dan retribusi daerah Kabupaten kepada Desa
tidak tepat waktu maka kami bersedia menerima sangsi dengan ketentuan yang berlaku.
4. Apabila Laporan Pertanggung Jwaban ( SPJ ) penggunaan bagian dari hasil pajak daerah
dan retribusi daerah Kabupaten kepada Desa tidak disampaikan sampai akhir Januari
Tahun Anggaran 2015), maka kami bersedia mengembalikan dana/sisa dana yang yang
belum dipertanggungjawabkan ke kas Daerah

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat di pergunakan sebagaiman

mestinya.

Yang Menyatakan
Kepala Desa…………………

…………………………..

Lampiran II : Peraturan Bupati Bengkulu Utara

Nomor Tahun 2014
Tanggal Tahun 2014

TATA CARA PENG-SPJ-AN ALOKASI DANA DESA

Bagian dari hasil Pajak Daerah dan Retribusi Daerah Kabupaten kepada Desa yang telah
ditransfer ke rekening kas desa, untuk penggunaannya harus dipertangungjawabkan sesuai
dengan format administrasi keuangan yang berlaku, yaitu :

A. BUKU KAS UMUM ( Format 1 )

Setiap Desa Melalui Bendahara Desa diwajibkan membuat buku kas umum ( BKU ),
dengan ketentuan :
a. Buku yang digunakan harus bersih, rapi, dan tidak ada coretan.
Koreksi atas tulisan dan angka dalam buku kas umum (BKU) dilakukan dengan cara
menggaris pada angka atau tulisan dimaksud dengan tinta merah sehingga angka
atau tulisanya masih jelas terbaca, cara menuliskan koreksinya diatas angka atau
tulisan aslinya dan diparaf.
b. Buku Kas Umum (BKU) desa harus berbentuk simpel.
c. Setiap halaman Buku Kas Umum (BKU) diberi nomor urut dan diparaf oleh
Bendahara. Untuk halaman pertama dan terakhir ditandatangani oleh Bendahara.
Buku Kas Umum ditutup 1 (satu) Bulan sekali.
d. Transaksi atau kejadian keuangan yang telah dicatat dalam Buku Kas Umum (BKU)
tidak boleh dihapus.
e. Sisa akhir bulan pada Kas Umum, adalah terdiri dari :
a. Uang Tunai
 b. Saldo Bank

B. BUKTI PENGELUARAN/kwitansi ( Format 2 )

Setiap transaksi yang berakibat terjadinya pengeluaran penggunaan dana DBH harus
dibuat bukti pengeluaran atau kwitansi.
Yang harus diperhatikan dan dilakukan oleh Bendaharawan Desa terhadap semua
bukti-bukti pengeluaran adalah sebagai berikut :
1. Setiap tanda bukti pengeluaran hanya untuk 1 (satu) pasal pembayaran.
2. Tiap tanda bukti pengeluaran diberi nomor urut.
3. Setiap tanda bukti pengeluaran harus dicantumkan tanda setuju bayar oleh Kepala
Desa.
4. Setiap tanda bukti pengeluaran harus dicantumkan tanda lunas bayar oleh
Bendaharawan dan diberi tanda pelunasan pembayaran.
5. Pada tanda bukti pengeluaran diberi nomor bukti pembukuan anggaran
pembayaran.
6. Pada tanda bukti pembayaran harus jelas berapa yang harus dibayar dan tidak
boleh ada tanda penghapusan, coretan, atau perbedaan antara angka dan huruf
pada kwitansi pembayaran.
7. Kwitansi harus didukung bukti-bukti pembayaran yang sah.
Ketentuan besaran kwitansi :

1. Untuk belanja dengannilai nominal angka Rupiah 0 s/d Rp. 500.000,-( Lima Ratus
Ribu Rupiah ).
a. Materai 3000
b. Nilai/uraian belanja cukup faktur/keterangan dalam kwitansi ditandatangani pihak
ke II
c. Nota/faktur
2. Untuk belanja dengan nilai nominal angka Rupiah Rp.500.000,-( Lima Ratus Ribu
Rupiah ) s/d Rp 1.000.000,- ( Satu Juta Rupiah ).
a. Bea materai Rp. 3.000,-
b. Belanja Barang/jasa menggunakan Surat Pesanan( Format 3 ) dan Berita
Acara(Format 4 )
c. Faktur
3. Untuk belanja dengan nilai nominal angka Rupiah Rp.1.000.000,- ( Satu Juta
Rupiah)s/d Rp.5.000.000,- ( Lima Juta Rupiah ).
a. Bea materai Rp. 6.000,-
b. Belanja Barang/jasa menggunakan Surat Pesanan dan Berita Acara
c. Faktur
4. Surat perjanjian/surat berharga bermaterai 6.000,-

C. Rincian Pengeluaran Perkegiatan ( RPP). ( Format 5 )

RPP berfungsi untuk mengetahui keluar masuknya dana DBH yang diterima dari
Pemerintah Daerah Kabupaten.

D. Laporan Kendali Kegiatan ( LKK ) ( Format 6 )

LKK berfungsi untuk mengetahui pagu anggaran yang teraloksi ke desa, berapa
anggaran yang sudah di SPJ kan bulan berjalan, bulan lalu dan jumlah yang di sudah di
SPJ kan sampai dengan bulan ini dan berapa sisa anggaran yang masih ada.

E. Rincian Objek Belanja ( Format 7 )

Rincian objek belanja dipergunakan untuk mengetahui pengeluaran per objek belanja
pada setiap bulannya.
Format 1
CONTOH BUKU KAS UMUM (BKU) DENGAN BERITA ACARA PEMBUKAAN
PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA
DESA .................. KECAMATAN .....................
BUKU KAS UMUM
TAHUN ANGGARAN : ...........
BULAN : ........... Halaman : ...

No. No. Penerimaan Pengeluaran

Tanggal Uraian No. Bukti
Urut Rek (Rp) (Rp)

Padahari ini……tanggal…..bulan……tahun….Buku Kas

Umum……dibuka dengan jumlah halaman
sebanyak…………..dimana halaman pertama saya tanda
tangani dan halaman berikutnya telah diparaf.

Jumlah bulan ini

Jumlah s.d. bulan lalu
Jumlah s.d. bulan ini
Saldo

…………………, ……...... 2014

Mengetahui/Menyetujui
KEPALA DESA BENDAHARA DESA

………………………………. ……………………………….
Contoh Buku Kas Umum (BKU) dengan Berita Acara Penutupan
PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA
DESA .................. KECAMATAN .....................
BUKU KAS UMUM
TAHUN ANGGARAN : ...........
BULAN : ........... Halaman : ...

No. No. Penerimaan Pengeluaran

Tanggal Uraian No. Bukti
Urut Rek (Rp) (Rp)

Padahari ini……tanggal…..bulan……tahun….Buku Kas

Umum Desa …ditutup dengansaldo .... yang terdiri dari :
Jumlah bulan ini
Jumlah s.d. bulan lalu
Jumlah s.d. bulan ini
Saldo

…………………, ……...... 2014

Mengetahui/Menyetujui
KEPALA DESA BENDAHARA DESA

………………………………. ……………………………….

Format 2

CONTOH BUKTI PENGELUARAN/KWITANSI

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

Tahun Anggaran : 2014 Nomor : .......................... /2014

Kode Rekening :
KWITANSI

Sudah Terima dari : Bendahara Desa …………………………..

Banyaknya Uang :

Untuk Pembayaran :

Jumlah : Rp.

…………………, ...........................2014
 Mengetahui/Menyetujui, Lunas Bayar Tgl ……………..

Kepala Desa Sekretaris Desa Bendahara Yang Terima

Selaku PTPKD

……………….. ………………… ………………… ………………..

Format 3
CONTOH surat pesanan:
PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

KECAMATAN ……………….
DESA …………..

SURAT PESANAN ( S P)
Nomor: …./SP/….. /2014
Pekerjaan : Belanja …………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ………………….
Jabatan : Kepala Desa ………Kec…………. Kabupaten Bengkulu Utara
Alamat : Desa ………… Kec……….. Kabupaten Bengkulu Utara
Selanjutnya disebut sebagai Pengguna Anggaran;
2. Nama :
Jabatan : PIMPINAN
Alamat :
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia;
Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Rincian Barang :
 No Jenis Barang Kuantitas Harga Satuan ( Rp ) Total Haraga ( Rp )

JUMLAH
2. Tanggal barang diterima paling lambat Tanggal, 2014
3. Dibebankan Kepada : Dana DBH Desa ……………..
4. Pembayaran akan dibatalkan apabila barang tersebut tidak sesuai dengan pesenan (Order).
5. Pembayaran akan dilakukan setelah barang diterima dengan jumlah yang cukup dan dalam keadaan
baik.
6. Pesanan/Order akan dibatalkan apabila pada tanggal yang ditentukan melewati batas waktu ditentukan.
7. Alamat pengiriman barang pada Kantor Desa ………. Kec. ……….. Kab.Bengkulu Utara.

……………………, 2014
Menerima/Menyetujui,
Toko ……………………. Pengguna Anggaran Desa

………………………… ……………………………
Pinpinan Kepala Desa

Format 4
CONTOH berita acara serah terima barang :

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

KECAMATAN …………………..
DESA …………………….

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : …. /BASTB/…../2014

Pada hari ini . . . . tanggal . . . bulan . . . . . . tahun dua ribu empat belas, kami yang bertanda tangan
di bawah ini :
Nama :
Jabatan : Pimpinan
Alamat :
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA;
Nama : ……………………..
Jabatan : …………… Desa …….. Kec. …………. Kab. Bengkulu Utara
Alamat : Desa …….. Kec………… Kab. Bengkulu Utara
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA;
Menyatakan bahwa :
1. PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dan selanjutnya;
2. PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA berupa barang sebagaimana tertuang pada Surat
PesananNomor :…./SP/ …../2014 tanggal 2014 dengan rincian berikut :

Checklist
No Jenis Barang Volume Keterangan
Ada Tidak Ada
Barang dimaksud telah kami
terima dalam keadaan baik
dan cukup, sesuai dengan
Surat Pesanan (S.P) barang.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

………………….., 2014
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Toko Penyimpan Barang

…………………. …………………..
Pimpinan
Mengetahui :
Pengguna Anggaran Desa

………………….
Kepala Desa

Format 5
CONTOH BLANGKO RPP

RINCIAN PENGELUARAN PERKEGIATAN

DESA …………… KECAMATAN………….KAB. BENGKULU UTARA

Desa : ………………..
Anggaran : ………………..
Periode/Bulan : ………………..
Tahun Anggaran : ………………..

Penerimaan Pengeluaran
Jumlah (Rp.)
No Tanggal Terima Dana Jumlah (Rp.) Rekening Uraian
LS
1 2 3 4 5 6 7

1
2
3
4
5
Jumlah bulan ini Rp…………. Jumlah bulan ini Rp…………
Jumlah s.d. bulan lalu Rp…………. Jumlah s.d. bulan lalu Rp…………
Jumlah semua Rp…………. Jumlah semua Rp…………
Saldo Rp…………

……………………………. , …..…... 2014

Mengetahui/Menyetujui,
Kepala Desa Bendahara Desa

………………… ………………….

Keterangan :
1. Pada kolomTanggal isilah tanggal sesuaidengan uang yang diterima pada saat
pencairan.
2. Pada kolomTerima Dana isilah sesuai dengan per Pos Pengeluaran.Sesuaikan
dengan usulan yang disampaikan ke BPMPD Kabupaten Bengkulu Utara.
3. Pada kolomJumlah isilah sesuai dengan jumlah uang yang diterima perpencairan
dan sesuaikan dengan peruntukannya masing-masing.
4. Pada kolomRekening isilah Kode Rekening sesuai dengan Pos Pengeluarannya
masing-masing.
5. Pada kolomUraian isilah sama dengan KolomTerima Dana.
6. Pada kolomLS isilah isilah sesuai dengan uang yang dikeluarkan.

Format 6
CONTOH LKK

LAPORAN KENDALI KEGIATAN

DESA …….. KECAMATAN…….. KAB. BENGKULU UTARA
TAHUN ANGGARAN 2014

DESA : ……………….
KEPALA DESA : ……………….
PTPKD : ……………….
BENDAHARA : ……………….
BULAN : ……………….
Jumlah yang
Jumlah yang Jumlah yang di-SPJ-kan
Kode Pagu di-SPJ-kan di-SPJ-kan sampai Sisa
NO Uraian Bulan ini Bulan lalu dengan Bulan
Rekening Anggaran Anggaran
ini
LS LS LS

1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
JUMLAH
 ……………………………. , …..….. 2014
Mengetahui/menyetujui,
Kepala Desa Bendahara Desa

………………… ………………….

Keterangan :

1. Pada Kolom Pagu Anggaran isilah sesuai dengan nilai yang akan dibelanjakan pada
1 (satu) Tahun Anggaran dan disesuaikan berdasarkan Pos Pengeluarannya
masing-masing.
2. Pada Kolom LS Jumlah yang di-SPJ-kan bulan ini isilah sesuai dengan apa yang
dibelanjakan pada bulan ini (atau uang dari DBH yang di terima Desa)
3. Pada Kolom LS Jumlah yang di-SPJ-kan bulan lalu tidak perlu diisi karena Dana
DBH hanya di terima 1 kali pada setiap Tahun Anggaran
4. Pada Kolom LS Jumlah yang di-SPJ-kan sampai dengan bulan ini adalah jumlah
uang yang telah di keluarkan (Jumlah yang di-SPJ-kan Bulan ini + Jumlah yang di-
SPJ-kan Bulan lalu)
5. Pada Kolom Sisa Anggaran adalah sisa uang yang belum di belanjakan (Pagu
Anggaran - Jumlah yang di-SPJ-kan sampai dengan bulan ini).
FORMAT 7
CONTOH RINCIAN OBYEK BELANJA

RINCIAN OBYEK BELANJA

DESA : ……………
KODE REKENING : 2.R
OBYEK BELANJA : Insentif Perangkat Desa
NILAI ANGGARAN : Rp……………..
PERIODE /BULAN : …………. 2014

PENGELUARAN
NO URAIAN NOMOR BUKTI
LS
1 2 3 4

1 Insentif Perangkat Desa /…../2014 Rp

JUMLAH BULAN INI RP. -

JUMLAH BULAN LALU RP. -
JUMLAH S/D BULAN INI RP. -
SALDO RP. -

……………, ....…… 2014

Mengetahui / Menyetujui,
KEPALA DESA BENDAHARA

………………………………….. …………………………………….
 BAB IV
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 12
Pembinaan dan pengawasan dilaksanakan oleh Camat dan Badan Pemberdayaan Masyarakat
dan Pemerintah Desa (BPMPD) Kabupaten Bengkulu Utara.
Pasal 13

Pengawasan umum dilakukan oleh masyarakat melalui Badan Permusyawaratan Desa (BPD).
Pasal 14

Pengawasan eksternal dilaksanakan oleh Inspektorat Kabupaten Bengkulu Utara.

Pasal 15

Evaluasi kegiatan dan program dilaksanakan dengan mekanisme yang ada untuk
menentukan keberhasilan pelaksanaan sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan.

BAB V
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 16
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini

dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Bengkulu Utara.

Ditetapkan diArgaMakmur
Padatanggal 1 Oktober 2014

BUPATI BENGKULU UTARA

Ttd

H.M. IMRON ROSYADI

Diundangkan di Arga Makmur

Pada tanggal 1 Oktober 2014

SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN BANGKULU UTARA
Ttd

SAID IDRUS ALBAR

BERITA DAERAH KABUPATEN BENGKULU UTARA TAHUN 2014 NOMOR 27

Salinan Sesuai Dengan Aslinya.

KEPALA BAGIAN ADMINISTRASI HUKUM
Setdakab. Bengkulu Utara

ZULKARNAIN
Pembina Tingkat I (IV/b)
NIP. 19640705 198803 1 010